PDF (5 MB) - Jurnalul de Chirurgie

More documents

Recommendations

Info

114 Păunescu V.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 2corelat permanent informaţiile clinice cucele chirurgicale şi autopsice, şi a publicat înrevista Boston Medical Surgical Journal din21 februarie 1889, lucrarea AcutePancreatitis: A Consideration of PancreaticHemorrhage, Hemorrhagic, Supurative andGangrenous Pancreatitis and DisseminatedFat Necrosis, realizând prima clasificare abolii în cele trei forme [5]. Lucrările lui Fitzau facilitat, în deceniile ulterioare, efectuareaaltor cercetări. În general, în sistemul declasificare, s-au folosit informaţii provenitedin clinică, informaţii chirurgicale saunecropsice. Datorită prezentării cliniceextrem de variate a bolii, în ciudacunoştinţelor avansate în înţelegereafiziopatologiei pancreatitei acute, atratamentului intensiv, boala prezintă o maremorbiditate şi mortalitate.Incidenţa pancreatitei acute este încreştere pe plan mondial [6], şi a fost de43,8/100.000 locuitori în California, S.U.A.,în 2001 [7] şi de 45,3/100.000 locuitori înEuropa, în 2005 [8].În S.U.A., numărul pacienţilorinternaţi în spitale pentru pancreatită acută acrescut de la 183.000 de cazuri în 1982, la220.000 de cazuri în 2007 [9].Mortalitatea generală în pancreatitaacută variază între 2 şi 16%, în formeleuşoare, iar în formele severe, însoţite deinsuficienţe multiple ale sistemelor deorgane (Multiple Organ Failure - MOF),atinge 30%, ca să ajungă la 95% în necrozapancreatică infectată [10].Pentru diferenţierea diverselor formemorfopatologice şi clinice ale pancreatiteiacute şi pentru asigurarea unui tratamentindividualizat, în clasificarea pancreatiteiacute s-au folosit diverse criterii clinice,morfologice, biochimice, bacteriologice, saualte mijloace sofisticate de diagnostic ca:tomografia computerizată, imaginile derezonanţă magnetică, colangiopancreatografiaretrogradă endoscopică, ultrasonografia.Astfel, primul simpozion de laMarsilia din 1963, împarte pancreatita acutăpe baza autopsiilor în două forme: acută şiacută recurentă [11]. S-a demonstrat rapidcă, deşi clasificarea este simplă, în stadiulprecoce al bolii nu este posibilă diferenţiereapancreatitei acute recurente de exacerbareaacută a pancreatitei cronice.La al doilea Simpozion de la Marsiliadin 1984 [12], definiţia pancreatitei acute s-astabilit pe baza datelor chirurgicale şinecropsice [12]. Datele au fost completate laSimpozionul de la Roma din 1988.Simpozionul din 1984 de la Cambridgeclasifică pancreatita acută în uşoară şi severăîn funcţie de prezenţa complicaţiilor.Complicaţiile identificate sunt: flegmonul,pseudochistul, abcesul, necroza şihemoragia [13]. Definiţiile s-au bazat pedatele chirurgicale şi necropsice. Pentruclasificarea gradului leziunilor pancreaticeau fost folosite imaginile tehnice oferite deultrasonografie, de colangiopancreatografieretrogradă endoscopică şi tomografiacomputerizată. Noile metode de diagnosticau permis o mai bună corelaţie între gradulmodificărilor morfologice ale pancreasului şiintensitatea şi frecvenţa complicaţiilorgenerale şi locale [14], dar au continuat săexiste confuzii datorită definiţiilor şiterminologiei folosite în descrierea şidiferenţierea complicaţiilor pancreatiteiacute [15]. Au continuat să fie propuse noiclasificări bazate pe diverse criterii [16,17].În septembrie 1992, 40 de experţi înpancreatita acută, anatomişti, gastroenterologi,internişti, patologi, radiologi şichirurgi, reprezentând 15 ţări şi şasediscipline medicale, după trei zile dedezbateri la Simpozionul Internaţional de laAtlanta, Georgia, S.U.A., au adoptat, princonsens, definiţiile despre pancreatita acută,severitatea bolii, insuficienţa multiplă deorgane şi complicaţiile locale [18-20].Clasificarea Atlanta încearcă să introducăuniformitate în aprecierea severităţii şi adiferitelor complicaţii ale bolii. Conformclasificării Atlanta, pancreatita acută seprezintă sub două forme: uşoară şi severă. Înaceastă clasificare nu se foloseşte termenulde pancreatită hemoragică, deoarecehemoragia poate fi întâlnită şi în afarapancreatitei [16]. Pancreatita acută esteconsiderată a fi procesul inflamator al
Pancreatita acută – clasificarea Atlanta revizuită 115Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 2pancreasului cu interesarea variabilă a altorţesuturi regionale sau sisteme de organeaflate la distanţă şi se asociază cu creştereaîn sânge şi/sau urină a nivelului enzimelorpancreatice.Pancreatita acută uşoară se asociază cudisfuncţia minimă a organelor şi eventual sevindecă. După Societatea Britanică deGastroenterologie, prezenţa insuficienţeiunui organ în prima săptămână şi care serezolvă în primele 48 ore, nu se consideră unindicator al atacului sever de pancreatităacută [17]. Dacă se efectuează tomografiecomputerizată parenchimul pancreatic estenormal. Din punct de vedere anatomopatologic,pancreatita acută uşoară prezintăedem interstiţial, chiar dacă microscopic potfi identificate arii de necroză. Necrozagrăsimii peripancreatice poate fi prezentăsau absentă. Este importantă recunoaştereacât mai precoce a formei uşoare, deoarecepoate evolua rapid spre forma severă.Pancreatita acută severă se asociază cuinsuficienţa organelor şi/sau complicaţiilelocale, reprezentate de colecţiile lichidieneacute, necroza, abcesul sau pseudochistul.Pentru predicţia severităţii se foloseştescorul Ranson, egal sau mai mare de 3, sauscorul APACHE, egal sau mai mare de 8.Insuficienţa organelor este definităprin şoc (presiunea sanguină sistolică maimică de 90 mmHg), insuficienţa pulmonară(presiunea parţială a oxigenului, PaO 2 sub 60mmHg), insuficienţa renală (creatinina peste2 mg/dL sau peste 117 μmol/L, dupărehidratare), sângerare gastrointestinală(peste 500 mL/24h), coagulareintravasculară diseminată (trombocite sub100.000/mm 3 , fibrinogen sub 1,0 g/L şiproduşii de degradare ai fibrinogenului peste80 μg/L) sau perturbări metabolice severe(calciu sub 7,5 mg/dL sau sub 1,87 mmol/L).Dintre complicaţiile locale ce apar încursul pancreatitei acute severe, colecţiilelichidiene acute sunt localizate în pancreassau lângă pancreas, fără perete de granulaţiesau ţesut fibros. Cele mai multe dintrecolecţiile lichidiene acute regresează sauevoluează la pseudochist sau abces. Necrozapancreatică, difuză sau localizată, prezintăparenchim pancreatic neviabil şi esteasociată cu necroza peripancreatică.Tomografia computerizată reprezintătestul „gold standard” în diagnosticulnecrozei. Focală sau difuză, înconjurată deparenchim pancreatic normal, poate interesasub 30%, între 30 şi 50% sau peste 50% dinpancreas. Necroza grăsimii peripancreaticepoate fi superficială şi în zone mici sau poatefi profundă şi confluentă. Hemoragia poate fiprezentă în pancreas şi în ţesutulperipancreatic. Microscopic, se constatănecroza extensivă a ţesutului gras interstiţial,lezarea vaselor şi necroza celulelor acinare, acelulelor insulelor pancreatice endocrine, asistemului canalelor pancreatice. Pentruconfirmarea necrozei pancreatice au fostpropuşi diverşi markeri serici. Infecţianecrozei pancreatice creşte gravitatea şimortalitatea. Necroza pancreatică trebuiediferenţiată de pseudochistul de pancreas şide abcesul pancreatic.Pseudochistul acut reprezintă colecţiade suc pancreatic, bogat în enzimepancreatice, care este închistată de către unperete fibros sau de ţesut de granulaţie.Formarea pseudochistului necesită patrusăptămâni de la atacul acut al pancreatitei.Frecvent, rămâne steril.Abcesul pancreatic este o colecţiecircumscrisă de puroi, intraabdominală, deobicei în jurul pancreasului, conţinând puţinsau nu ţesut necrotic pancreatic. Apare tardivîn evoluţia pancreatitei acute, mai târziu depatru săptămâni.Stabilirea sistemului de clasificare apancreatitei acute la SimpozionulInternaţional de la Atlanta din 1992 a oferitun mijloc de ghidare clinică, universalvalabilă pentru pancreatita acută,diferenţiind forma uşoară de cea severă, fărăa se adresa aspectului dinamic al bolii.Pentru recunoaşterea formei severe sefolosesc criterii: clinice, evolutive, biologice,imagistice, histologice.Mulţi dintre termenii folosiţi înclasificarea Atlanta, care descriu entităţilemorfologice au fost interpretaţi diferit, maiales în descrierea colecţiilor lichidienepancreatice şi peripancreatice.
Page 3 and 4: iJurnalul de Chirurgie (Iaşi), 201
Page 5: Jurnalul de chirurgie (Iaşi) april
Page 10 and 11: 108 Mihai C. et al.Jurnalul de Chir
Page 18 and 19: 116 Păunescu V.Jurnalul de Chirurg
Page 30 and 31: 128 Huţanu I. et al.Jurnalul de Ch
Page 40 and 41: 138 Filip B. et al.Jurnalul de Chir
Page 52 and 53: 150 Sahu SK. et al.Jurnalul de Chir
Page 60 and 61: 158 Mocanu MA. et al.Jurnalul de Ch
Page 62 and 63: 160 Mocanu MA. et al.Jurnalul de Ch
Page 64 and 65: 162 Constantin C. et al.Jurnalul de
Page 66 and 67:
164 Constantin C. et al.Jurnalul de
Page 68 and 69:
166 Constantin C. et al.Jurnalul de
Page 70 and 71:
168 Timişescu L. et al.Jurnalul de
Page 72 and 73:
Page 74 and 75:
Page 76 and 77:
174 Lucaciu OR. et al.Jurnalul de C
Page 78 and 79:
Page 80 and 81:
Page 82 and 83:
180 Motaş C. et al.Jurnalul de Chi
Page 84 and 85:
Page 86 and 87:
Page 88 and 89:
186 Kumar S. et al.Jurnalul de Chir
Page 90 and 91:
188 Kumar S. et al.Jurnalul de Chir
Page 92 and 93:
190 Aniţei MG. et al.Jurnalul de C
Page 94 and 95:
192 Aniţei MG. et al.Jurnalul de C
Page 96 and 97:
194 Moldovanu R.Jurnalul de Chirurg
Page 98 and 99:
196 Moldovanu R.Jurnalul de Chirurg
Page 100 and 101:
198Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2
Page 102 and 103:
Page 104 and 105:
Page 106:
Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013
show all

PDF (5 MB) - Jurnalul de Chirurgie

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?