PDF (5 MB) - Jurnalul de Chirurgie

More documents

Recommendations

Info

140 Filip B. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 2Examenul ecoendoscopic reprezintăcea mai sensibilă tehnică imagistică deevaluare a extensiei locoregionale (Fig. 1),cu o acurateţe pentru categoriile T şi N între80 şi 90% [14] şi oferă o mai bunăstadializare TNM decât CT, imagistica prinrezonanţă magnetică (IRM) sau PET, înspecial pentru predicţia invaziei ganglionare[15]. Efectuarea puncţiei cu ac fin a maselorganglionare suspecte creşte aceastăacurateţe. Un inconvenient al acesteiexplorări este faptul că transductorul nupoate depăşi leziunile stenotice. În acestecondiţii examenul ecoendoscopic poatesubstadializa tumora datorită vizualizăriiincomplete a tumorii sau a ganglionilorperiesofagieni. Criteriile ecoendoscopice aleganglionilor metastatici sunt dimensiuneapeste 1 cm şi aspectul hipoecogen cumargini slab conturate [16]. Astfelecoendoscopia are o acurateţe de 80% pentrucaracterizarea ganglionilor cervicaliparaesofagieni, recurenţiali drepţi,paratraheali stângi, paraesofageali superiorişi inferiori, infracarinali [14]. Aceastăexplorare este folosită pentru restadializareapacienţilor care au urmat un tratament radiochimioterapicdar cu o acurateţe scăzută încaracterizarea răspunsului la neoadjuvanţă[17].Fig. 1 Explorarea ecoendoscopică pentru tumorăesofagiană mediotoracicăTomografia cu emisie de pozitroni (PET)utilizează 18-Fluorodeoxiglucoză reprezintăo metodă noninvazivă cu o mai maresensibilitate decât CT sau ecoendoscopiepentru detectarea metastazelor la distanţă[12]. Rezultatele studiilor estimează că în20% din cazuri este realizată o stadializarecare schimbă indicaţia terapeutică şi reducenumărul de pacienţi la care este decelatăboala metastatică în momentul intervenţieichirurgicale [18]. Un dezavantaj al explorăriiPET este rezoluţia spaţială deficitară ce facedificilă localizarea anatomică a captării 18-Fluorodeoxiglucozei. Acestă limitare a fostsemnificativ redusă prin combinarea PET cuCT - PET-CT, tehnică în care explorărilePET şi CT sunt efectuate secvenţial utilizândun scaner hibrid PET/CT. Imaginile obţinutesunt îmbinate utilizând un software specificpermiţând ca datele fiziologice de la PET săfie localizate anatomic conform imaginilorCT (Fig. 2). Măsurarea SUV (StandardizedUptake Value) ce reflectă activitateametabolică a tumorii poate fi folosită cafactor prognostic al evoluţiei tumorii, ocaptare ridicată poate prezice o supravieţuireredusă [19]. Evaluarea SUV în momentuldiagnosticului nu a fost demonstrat ca fiindfactor de predicţie al răspunsului latratamentul neoadjuvant [20,21]. În adiţie ladetectarea metastazelor oculte, PET-CToferă informaţii despre răspunsul metabolical tumorii în timpul sau după tratamentulneoadjuvant, fapt ce poate fi util în selecţiapacienţilor pentru tratamentul chirurgical.Pentru a limita agresivitateatratamentului chirurgical la pacienţii cuboală local avansată a fost propusă utilizareatehnicilor minim invazive pentru evaluareametastazelor peritoneale oculte în specialpentru localizarea esofagiană inferioară saude joncţiune gastro-esofagiană [22].Toracoscopia şi laparoscopiadiagnostică au fost studiate în scopuldetecţiei metastazelor ganglionare celiace şiintratoracice [23]. S-a constatat osubdiagnosticare a statusului ganglionar prinCT în 50% din cazuri, prin IRM în 40% şiprin ecoendoscopie în 30% din cazuricomparativ cu evaluarea toracoscopică saulaproscopică. Ghidurile NCCN recomandăexplorarea laparoscopică opţională dacă nuexistă evidenţă de boală metastatică şi
Cancerul esofagian – rolul tratamentului chirurgical 141Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 2tumora este localizată la joncţiuneaesogastrică [24]. Adiţia examenuluiendoscopic la laparoscopie poate creşteacurateţea evaluării locoregionale şiintraperitoneale [25].Fig. 2 Explorare PET-CT în cadrul unui cancerscuamocelular mediotoracicBronhoscopia este recomandată a seefectua la pacienţii cu boală local avansatănemetastatică situată la un nivel supracarinal[26]. Un studiu prospectiv ce a incluspacienţi candidaţi la tratament chirurgical aarătat că bronhoscopia poate contraindicatratamentul chirurgical la 10% din pacienţi[27].Conform datelor prezentate sunt decirecomandate ca examene de primă intenţie:1) examenul clinic complet;2) CT toraco-abdominală;3) bronhoscopie pentru tumorileesofagului toracic superior şi mediu;4) examen ORL pentru cercetarea uneiparalizii recurenţiale sau a unui cancersincron;5) CT cerebral sau scintigrafie osoasă încazul unei simptomatologii sugestive.După excluderea bolii metastatice laexaminările precedente se asociază:1) ecoendoscopia pentru apreciereagradului de invazie parietală şi aadenopatiilor;2) ecoendoscopie de înaltă frecvenţăpentru tumori superficiale la care seintenţionează rezecţie endoscopică,prin evaluarea cu precizie aprofunzimii extensiei tumoraleCa şi alternative la aceste explorări sepot folosi: radiografia toracică, ecografiaabdominală, tranzitul baritat esofagian,ecografia cervicală sau supraclaviculară,PET, laparoscopia sau toracoscopiaexploratorie.Criteriile absolute de nonrezecabilitatesunt:1) invazia structurilor mediastinale (T 4 ):arbore traheo-bronşic, aortă ;2) Metastaze viscerale sau ganglionare ladistanţă (M 1a , M 1b ).Evaluarea stării generale are un rolimportant în selectarea pacienţilor candidaţila o anumită formă de tratament datorităcomorbidităţilor prezente în momentuldiagnosticului care pot împiedica fieefectuarea tratamentului radio-chimioterapicfie a celui chirurgical. Aceste explorăriinclud: bilanţ nutriţional (procent de scădereponderală, proteinemie, albuminemie,prealbuminemie), evaluarea statusuluirespirator (probe funcţionale respiratorii şigazometrie sangvină), cardiovascular(evaluare clinică, EKG, ecocardiografie),creatininemie şi clearance de creatinină,bilanţ hepatic, consiliere privind renunţareala fumat sau consum de alcool [28].În urma evaluării statusului general alpacientului sunt o serie de criterii absolutede inoperabilitate [28]:1) insuficienţa respiratorie:- PaO 2 < 60 mmHg,- PaCO 2 > 45 mmHg,- VEMS < 1000 mL/sec,2) ciroza hepatică decompensată;3) insuficienţa renală (creatinină peste1,25 valoarea de referinţă);4) antecedente recente de infarctmiocardic sau cardiopatie evolutivă.Contraindicaţiile relative sunt [28]:vârsta peste 75 de ani, scădere ponderalăpeste 15%, arteriopatie severă, scorECOG > 2.MODALITĂŢI DE TRATAMENT AL CETratamentul chirurgical reprezintăunicul tratament pentru cancerele precoce(T 1-2 N 0 ) sau ca asociere la tratamentul radio-
Page 3 and 4: iJurnalul de Chirurgie (Iaşi), 201
Page 5: Jurnalul de chirurgie (Iaşi) april
Page 10 and 11: 108 Mihai C. et al.Jurnalul de Chir
Page 16 and 17: 114 Păunescu V.Jurnalul de Chirurg
Page 30 and 31: 128 Huţanu I. et al.Jurnalul de Ch
Page 40 and 41: 138 Filip B. et al.Jurnalul de Chir
Page 52 and 53: 150 Sahu SK. et al.Jurnalul de Chir
Page 60 and 61: 158 Mocanu MA. et al.Jurnalul de Ch
Page 62 and 63: 160 Mocanu MA. et al.Jurnalul de Ch
Page 64 and 65: 162 Constantin C. et al.Jurnalul de
Page 70 and 71: 168 Timişescu L. et al.Jurnalul de
Page 76 and 77: 174 Lucaciu OR. et al.Jurnalul de C
Page 82 and 83: 180 Motaş C. et al.Jurnalul de Chi
Page 88 and 89: 186 Kumar S. et al.Jurnalul de Chir
Page 90 and 91: 188 Kumar S. et al.Jurnalul de Chir
Page 92 and 93:
190 Aniţei MG. et al.Jurnalul de C
Page 94 and 95:
192 Aniţei MG. et al.Jurnalul de C
Page 96 and 97:
194 Moldovanu R.Jurnalul de Chirurg
Page 98 and 99:
196 Moldovanu R.Jurnalul de Chirurg
Page 100 and 101:
198Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2
Page 102 and 103:
Page 104 and 105:
Page 106:
Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013
show all

PDF (5 MB) - Jurnalul de Chirurgie

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?