PDF (5 MB) - Jurnalul de Chirurgie

116 Păunescu V.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 2O parte dintre definiţii au creatconfuzii sau nu au fost acceptate, ori nu aufost utilizate [23].O mai bună înţelegere a fiziopatologieipancreatitei acute [24-26], a insuficienţeimultiple de organe [27-29], îmbunătăţireadiagnosticului imagistic [30-33], şidezvoltarea mijloacelor miniinvaziveradiologice [34], endoscopice [35], noiletehnici de tratament operator a complicaţiilor[36,37] au făcut necesară revizuireaClasificării Atlanta [28,38-40].Propunerea de revizuire a ClasificăriiAtlanta se bazează pe conceptul că evoluţianaturală a pancreatitei acute este bifazică,prezentând o fază precoce şi o fază tardivă.Această revizie include evaluarea severităţiiclinice a pancreatitei acute şi furnizarea maimultor termeni obiectivi pentru descriereacomplicaţiilor locale. Noul sistem declasificare acordă atenţie datelor demorfologie, complicaţiilor pancreatitei acuteşi terminologiei. Pe măsură ce cunoştinţeledespre patogenia şi evoluţia naturală a boliis-au îmbunătăţit, au apărut diferite definiţiişi descrieri a diverse forme clinice depancreatită acută, unele greu de caracterizat,iar folosirea de sinonime pentru unele forme,ca „abces pancreatic”, „flegmon pancreatic”,sau „colecţie pancreatică” a creat confuzii şia dus la „Turnul Babel în pancreatită” [39]şi au confirmat deficienţele ClasificăriiAtlanta [23,28]. Clasificarea Atlantadiferenţiază forma uşoaraă de cea severă,fără a se adresa aspectului dinamic al bolii,şi, fără a distinge severitatea bolii întreprezenţa insuficienţei multiple de organe şicomplicaţiile locale [40]. Pacienţii care ausupravieţuit atacului acut de pancreatităacută, în lipsa unui terapii intensive energiceşi susţinute, dezvoltă complicaţii septicedatorită infectării necrozei pancreatice saudatorită altor procese septice [25].Numeroase studii efectuate după 1992 auarătat că în pancreatita acută severă, atâtnecroza pancreatică cât şi insuficienţamultiplă de organe, sunt factori semnificativide prognostic [29, 36, 41-43]. În insuficienţamultiplă de organe mortalitatea variază între20 şi 100%, în funcţie de numărul organelorinteresate, severitatea insuficienţei, durata şitipul insuficienţei, combinaţia organelorinsuficiente [44,45]. În Clasificarea Atlanta apancreatitei acute severe nu se făceadistincţie între insuficienţa funcţională aunui organ sau a mai multor organe, nicidacă insuficienţa era tranzitorie saupermanentă [46]. În funcţie de apariţiainsuficienţei multiple de organe, s-a propusca pancreatita acută severă să fie clasificatăîn severă acută precoce şi tardivă [47].Forma severă acută precoce estecaracterizată prin dezvoltarea insuficienţeimultiple de organe sau a sepsisului înprimele 72 de ore, prezentă în 29,7% înpancreatita necrotică, asociată cu omortalitate de 42% [47].Durata în care se dezvoltă pancreatitaacută severă precoce a fost extinsă la 7 ziledupă cum insuficienţa multiplă a organelorapare în primele 72 de ore, în forma severăfulminantă; între 4 şi 7 zile în forma severăsubfulminantă; iar dacă apare după 7 zile,sau mai târziu, să fie numită pancreatităacută severă tardivă, grup în caremortalitatea este scăzută, 30,1% [48].În raport cu evoluţia dinamică apancreatitei acute severe şi influenţareaprognosticului şi a intervenţiilor terapeuticespecifice, s-a descris o formă intermediarăde pancreatită acută severă, în care seasociază complicaţiile locale, dar fărăpersistenţa insuficienţei funcţionale aorganelor, formă numită „severă moderată”[40,49] (Tabel I).În funcţie de prezenţa sau absenţainsuficienţei de organe se propune capancreatita acută severă să fie clasificată întrei grupe:1) grupa fără insuficienţa organelor, încare morbiditatea este mare, darmortalitatea intraspitalicească estescăzută sub 2%;2) grupa în care există un singur organinsuficient;3) grupa în care există mai mult de douăorgane insuficiente, cu o mortalitate de46% (există o diferenţa statisticăsemnificativă între aceste formeP