Fachbeiträge - und Fußchirurgie

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Sprungsportarten wie Basketball, Volleyball,
Hoch-, Weit-, und Dreisprung auf [7, 12], findet
sich aber auch vermehrt beim Gewichtheben
[20] und Radfahren [2]. Daneben steigt die
Inzidenz mit der Zahl der Trainingseinheiten
pro Woche [3, 7, 12]. Ebenso führt das regelmäßige
Spiel auf Asphalt oder Beton, wie es bei
nordamerikanischen Amateurbasketballern
häufig vorkommt, zu einer erhöhten Inzidenz
gegenüber Hallenbasketballern [3].
Pathologie
Der Ort der chronischen Schädigung ist in der
Regel die osteo-tendinöse Übergangszone.
Hier geht die viscoelastische Sehne in den
rigiden Knochen über. Aber auch die Sehne
selbst kann Ort der Schädigung sein. Charakteristischerweise
findet man den Degenerationsherd
im posterioren Anteil der Sehne
(Abb. 4). Makroskopisch unterscheidet man
zwischen der noch reversiblen „mucoiden“
und der irreversiblen „hyalinen“ Degeneration
[25]. Wichtig ist, dass sich – entgegen früherer
Vorstellungen – keine Entzündungszellen finden,
aber eine Neovaskularisierung [25]. Nach
Zusammenfassung der pathologischen Veränderungen
handelt es sich entgegen der bisher
gebräuchlichen Nomenklatur nicht um
eine Entzündung, sondern um eine degenerative
Erkrankung.
Diagnostik
Abb. 2:
Sonografie:
Infrapatellarer
Longitudinalschnitt
einer auf das
doppelte verdickten
Patellarsehne
Anamnese
In der Anamnese sollte gezielt nach Sprungsportarten
u.ä. (s.o.) und deren Frequenz
gefragt werden. Oftmals hat der Patient die
Sportart erst seit kurzem aufgenommen oder
die Trainingsintensität seit kurzem verstärkt.
Für die Wahl der angemessenen Therapie sind
die genaue Erhebung des Schmerzes in Relation
zum Trainingszeitpunkt und die Beschwerdedauer
(s.u.) von großer Bedeutung.
Die typischen Symptome sind lokalisierte
Schmerzen an der proximalen Patellarsehne.
Sie treten bevorzugt bei sportlicher Betätigung
auf, können aber in späteren Stadien
auch dauerhaft sein. Zu Steifigkeit und
Schmerzen kommt es auch nach längerem
Sitzen oder Autofahren.
Klinische Untersuchung
In der klinischen Untersuchung zeigt sich typischerweise
eine Druckdolenz des unteren
Patellapols und gelegentlich auch eine im
Seitenvergleich sichtbare Schwellung (Abb. 1).
Bei aktiver Extension gegen Widerstand treten
die typischen Schmerzen auf. Die Überprüfung
der muskulären Dehnbarkeit, der allgemeinen
Bandlaxität sowie der Beinlängen
und Beinachsen können Hinweise auf die
Ätiologie liefern (s.o.).
Bildgebende Verfahren, Sonografie und MRT
Bei den bildgebenden Verfahren liefern immer
noch die einfache Röntgenaufnahme in
zwei Ebenen und zusätzliche Patellatangentialaufnahmen
in 30° Beugung wertvolle Informationen.
So lassen sich eine abnormale
Stellung der Patella in der Sagittalebene
(Patella alta/baja) und eine Patelladysplasie
oder eine Patellalateralisation nachweisen.
Auch eine vermehrte Ausziehung des Patellaunterpols
ist zu erkennen.
Weiterhin haben sich vor allem die Sonografie
und die Kernspintomografie als hilfreich
erwiesen.
Die Sonografie ist die Standardmethode sowohl
in der Diagnostik als auch bei der Verlaufskontrolle.
Sie ist gekennzeichnet durch
eine hohe Sensitivität, aber eine geringe
Spezifität [8]. Die degenerativen Veränderungen
des „jumper’s knee“ zeigen in der
Sonografie eine Schwellung oder Verdickung
der Sehne (Abb. 2), ein unregelmäßig begrenztes
Peritendineum und eine heterogene Binnenstruktur
(Abb. 3) [23, 30, 43]. Es existieren
auch sonografische Klassifikationssysteme,
die sich jedoch weder in der Therapieplanung
noch in der wissenschaftlichen Literatur
durchgesetzt haben [17, 23].
Die Magnetresonanztomografie hat sich
neben der Sonografie vor allem bei der Operationsindikation
und -planung etabliert. Man
findet typischerweise in Analogie zur Sonografie
eine Verdickung der Sehne (Abb. 3) und
eine Signalanhebung in der Sehne (Abb. 4).
Die MRT ist durch ihre gute Ortsauflösung
sehr hilfreich bei der intraoperativen Lokalisation
des Degenerationsherdes [4, 11, 18, 24,
34].
Die Projektionsradiografie dient in erster Linie
dem Ausschluss von Differenzialdiagnosen
(s.u.) und zeigt beim „jumper’s knee“ frühes-
➔
Abb. 3 a + b:
Magnetresonanztomografie (MRT): Sagittaler Schnitt bei einem
22-jährigen Patienten mit typischer Signalalteration im Bereich der
proximalen Patellarsehne
Abb. 4:
MRT: Koronarer Schnitt der proximalen Patellarsehne
bei demselben Patienten mit typischer Darstellung des
Degenerationsherdes im dorsalen Anteil der Sehne
25