Fachbeiträge - und Fußchirurgie

Fachbeiträge
Abb. 16 Abb. 17
Um einen weitergehenden Eingriff hinauszuzögern,
kann durch eine Denervierung des
Gelenks versucht werden, die Schmerzen zu
lindern. Merk hat über gute Ergebnisse an
verschiedenen Fingergelenken berichtet. Den
besten Erfolg brachte die Operation am
Grundgelenk. Alle Patienten waren nach drei
Jahren noch beschwerdefrei. Am Mittel- und
Endgelenk hatten 80 bis 82% der Patienten
nach 12 Monaten keine Schmerzen, nach
knapp drei Jahren am Mittelgelenk ebenfalls
noch 80%, am Endgelenk waren noch 55%
ohne wesentliche Schmerzen (Merk and
Rudigier 2002). Die Kraftlosigkeit und die Bewegungseinschränkung
blieben aber bestehen.
Bei stärkeren und therapieresistenten Schmerzen
haben sich die Arthrodese oder der totalendoprothetische
Ersatz als Behandlung der
Wahl durchgesetzt.
Arthrodese.Die Versteifung des Mittelgelenks
ist ein definitiver Eingriff. Er sollte dann erfolgen,
wenn eine gute Stabilität des Fingers
erforderlich ist. Dies gilt besonders für den
Zeigefinger, da er beim Feingriff durch den
Daumen seitlich belastet wird. Außerdem ist
eine Arthrodese sinnvoll, wenn zusätzlich der
Streck- oder Beugesehnenapparat in Mitleidenschaft
gezogen ist, so dass eine aktive
Beweglichkeit nicht mehr möglich ist.
Wer das Risiko eines Zweiteingriffs scheut,
der nach einer Lockerung oder einem Abrieb
des künstlichen Gelenkersatzes notwendig
ist, sollte die Arthrodese wählen. Beide Gelenkenden
werden dabei von vorspringenden
Knochenwülsten befreit und mit Drähten
oder stabiler mit einer Schraube befestigt. Die
Schraube kann gewöhnlich verbleiben, da sie
sich im Knochen versenkt (Abb. 16).
Totalendoprothetischer Ersatz.Um die Beweglichkeit
des Gelenks zumindest teilweise zu
erhalten, stehen grundsätzlich zwei unterschiedliche
Methoden zur Verfügung. Die
weniger aufwändige Operation ist der Ersatz
des Gelenks durch einen Platzhalter aus flexiblem
Silastikmaterial, ein Implantat, das in
den 60er Jahren von Swanson in den USA entwickelt
wurde und das seit vielen Jahren eingesetzt
wird (Swanson 1968). Obgleich dieses
Interponat ein Platzhalter und kein totalendoprothetischer
Ersatz ist, können damit
sehr sicher die Gelenkschmerzen beseitigt
und ein Bewegungsumfang von durchschnittlich
40 bis 50° erhalten werden. Die
Haltbarkeit ließ jedoch anfangs zu wünschen
übrig. Neuere Materialien und Designs haben
die Lebensdauer inzwischen verbessert. Der
Silikonplatzhalter bleibt deshalb weiterhin
die bevorzugte Wahl für die Rekonstruktion
des PIP-Gelenks (Iselin, Conti et al. 1995;
Schmidt, Miehlke et al. 1996; Williams, Penrose
et al. 2000) (Abb. 17).
In den 40er und 50er Jahren wurden erste
einfache, gekoppelte Totalendoprothesen für
die PIP-Gelenke entwickelt (Brannon and Kline
1959). Diese Art des Ersatzes schlug aber
meist fehl, da die Biomechanik der Gelenke
nicht wiederhergestellt werden konnte und
sich das Implantat wegen seines ungünstig
angelegten Rotationszentrums lockerte oder
aus dem Knochen ausbrach.
Vor einigen Jahren wurde der erste endoprothetische
Oberflächenersatz für die PIP-
Gelenke, der die anatomische Gestalt der
Gelenkfläche nachbildet, vorgestellt (Abb. 18).
Kurzfristige Resultate weisen eine gute Funktion
und Haltbarkeit auf (Linscheid, Murray et
al. 1997; Beckenbaugh 2003).
Der Unterschied zwischen den Platzhaltern
und den Totalendoprothesen besteht darin,
dass zum Einsatz des Silastik-Platzhalters
meist die Seitenbänder des Gelenks mitsamt
dem Grundgliedkopf reseziert werden müssen.
Dadurch wird das Gelenk seitlich instabil,
so dass ein festes Zugreifen erschwert wird.
Beim Oberflächenersatz müssen die Seitenbänder
erhalten werden, sonst luxiert das Gelenk.
Die Zerstörung der Gelenke darf daher
noch nicht zu weit vorangeschritten sein, wie
dies häufig beim Rheumatiker der Fall ist.
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