Fachbeiträge - und Fußchirurgie

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Revisions-Endoprothetik ( Teil 1)
von Hajo Thermann
Revisionsoperationen nach Implantation eines totalen Knieoberflächenersatzes
haben in letzter Zeit zugenommen. Dies ist auch in der Tatsache begründet, dass
mittlerweile eine vermehrte Anzahl von Prothesen den Endpunkt ihrer Standzeit
erreicht hat. Zusätzlich führt die signifikante Verjüngung des Patientenprofils und
das dadurch bedingte erhöhte Belastungsprofil zu vermehrten Lockerungen und
Komplikationen. Insgesamt jedoch ist die Revision des Kniegelenkersatzes seltener
als die beim Hüftgelenkersatz.
Viele Komplikationen infolge einer Kniearthroplastik
bedürfen spezieller Revisionsoperationen.
Diese sind:
• Probleme bei aseptischer Lockerung,
• Probleme bei septischer Lockerung,
• bei Osteolysen (Knochenauflösungen),
• Steifheit des Kniegelenkes,
• vermehrte Instabilität und Laxität nach
Kniegelenksendoprothetik,
• Komplikationen der Patella und des
femoropatellaren Gelenkes sowie des
Extensormechanismus,
• periprothetische Frakturen,
• mechanisches Versagen von einzelnen
Komponenten mit Brüchen der
Polyaethylene oder der einzelnen
Komponenten,
• Infektionen und postoperative Hautnekrosen.
Jede dieser Komplikationen erfordert eine genaue
Analyse und eine spezifische Operation
zur Behebung der Komplikation, wie z.B. die
Arthrolyse, die sekundäre Einstellung des
Extensormechanismus und Patellaersatz, den
Austausch von Teilen, aber auch der ganzen
Prothese.
Evaluation der Problematik
Der erste Schritt in der Therapie von Komplikationen
ist natürlich deren exakte Identifikation.
Eine aseptische Lockerung oder eine
Patelladislokation ist oftmals sehr einfach
nachzuweisen. Demgegenüber sind eine Instabilität
in der Flexion oder Extension sowie
unklare Schmerzen nach Implantation und
entsprechender Rehabilitation und Physiotherapie
in der Regel nur sehr schwer zu identifizieren
und zu analysieren.
In diesen Fällen sind eventuell zusätzliche
Untersuchungen im diagnostischen Bereich
nötig, wie beispielsweise mit der so genannten
Multi slice Scanner Methode, bei der auch
feinste Lockerungen festgestellt werden können.
Manche Probleme mit Weichteilveränderungen
sowie Narbenbildungen (Patella
clunk-Syndrom) und Arthrofibrose erfordern
auch eine arthroskopische Operation.
Der zweite wesentliche Schritt der Revision
ist die Ermittlung des konkreten Versagensmechanismus.
Langzeitabrieb des Polyaethylens,
ein nicht adäquates prothetisches
Design, was man teilweise noch bei den alten
Prothesen findet, und vor allem Fehlstellungen
im Alignment können zu einer Lockerung
führen. Es ist manchmal sehr schwierig, die
Gründe für Abkippung oder Dislokation der
Patella zu ermitteln. Oft liegen die Usachen in
einer Fehlposition der femoralen oder tibialen
Komponente, es gibt Rotationsfehler, Kontraktion
des lateralen Retinaculums, Bandlaxität
(Ligamentinsuffizienz), Malalignment,
Abrieb des tibialen Polyaethylens oder Einsteifung
bei Complex regional pain Syndrom
(ehem. Reflexdystrophie) oder Komponenten-
Fehlposition.
Die Revision muss in erster Linie die Ursachen
der Komplikation korrigieren. Deshalb gibt es
kein einheitliches therapeutisches Vorgehen.
Die Behandlung beinhaltet ausgehend von
einer arthroskopischen Operation bei narbiger
Einsteifung über sekundären Patellaresurfacing
mit Realignment des Extensormechanismus
den Austausch der tibialen oder femoralen
Komponente bis hin zum Austausch
der gesamten Prothese mit zusätzlichem
Knochenaufbau der Defekte. Die Revisionsprozeduren
sind nicht limitiert auf den gesamten
Austausch der Prothese, obwohl dies
die häufigste Operation ist.
Evaluation des Versagens des
endoprothetischen Ersatzes
In der Analyse des Prothesenversagens müssen
alle Aspekte der Ätiologie und der vorhergehenden
Prozeduren berücksichtigt werden:
• Osteotomie,
• Ligamentrekonstruktion,
• unikompartimentelle Schlittenprothese,
• die Länge des Followups,
• der Prothesentyp,
• der postoperative Verlauf (Schmerz, Einsteifung,
vorangegangene Infektion),
• Auftreten der Symptome direkt nach der
initialen Operation oder später,
• Schmerz (Lokalisation, mechanischer
Schmerz oder entzündlicher Schmerz),
• Ergussbildungen,
• chronische Instabilität,
• Krepitus,
• medizinische Anamnese des Patienten
(Alter, medizinische Erkrankungen, cardiovaskuläre
oder andere Erkrankungen).
Die physikalische Untersuchung beinhaltet
das Alignment der Prothese, die Qualität der
Haut und der Narben, Ergussbildung, Bewe-
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