Sabato 27 ottobre 2012 - Pacini Editore

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died of disease. Incomplete resection and a mitotic index
higher than five per 10 HPF seemed to correlate with decreased
survival and recurrence, whereas age less than 30
years was unassociated with risk of progression or death.
Regarding the phenotype, the PTPR typically express AE1/
AE3, CAM5.2, CK18 (more evidently in the papillary part),
EMA (usually on the cell surface, more rarely with a with
a dot-like staining), S100, NSE and Transthyretin. When
the solid areas predominate, the differential with pineal
parenchymal tumors becomes crucial. To this regard, the
expression of Synaptophysin and Chromogranin which are
typically weak and focal in PTPR is very important for the
differential diagnosis. When the papillary component is well
represented, papillary ependymoma should be considered
in the differential. Notably, GFAP and CK18 might help.
In fact, the occurrence of an extensive GFAP staining and
the lack of CK18 expression would favor the possibility of
a papillary ependymoma. Importantly, CK7 and CK20 are
usually negative, helping in the differential with most of the
metastatic carcinomas. Notably, the choroid plexus markers,
Kir7.1 and E-caderin, are negative in most of the cases.
There is no standardized therapy. For both primary and
recurrent tumors, total resection either alone or followed by
radiotherapy is performed. For recurrent tumors, stereotactic
radiosurgery has been proposed. Also the ependymoma
which only rarely occurs in the third ventricle may enter in
the differential of the PPTID. The observation of perivascular
pseudorosettes and the extensive immunoreactivity for
GFAP as well as dot-like EMA immunoreactivity would favor
ependymoma. Oligodendroglioma, which is exceptional
in the pineal region, enters in the differential when dealing
with PPTIDs featuring a diffuse pattern. Intriguingly, olidendroglioma
cells may express synaptophysin but its expression
is usually focal, whereas in the pineal parenchymal
tumors it is usually more diffuse. In this setting, GFAP is
not always helpful, with some of the cases of oligodendroglioma
showing the typical perinuclear immunoreactivity
in the minigemistocytic component and other cases being
completely negative. The distinction is easily made when the
co-deletion 1p-19q may be demonstrated.
For the pineoblastoma, especially when the localization of the
tumor is not restricted to the pineal region but extends to the
fourth ventricles or cerebellum, distinction from medulloblastoma
may be impossible on the base of the morphology and
immunophenotype. Sometimes the genetics may be of help
by the detection of i17q (30-40% of medulloblastomas) and
MYC/MYCN amplification (< 10% of medulloblastomas).
Atypical teratoid/rhabdoid tumors (AT/RTs) can sometimes
be seen in the pineal region and can have a predominant
PNET-like component mimicking pineoblastoma. Age below
3 years, the presence of carcinoma-like and sarcoma-like
areas and a polyphenotypic immunoprofile should raise the
suspicion of AT/RT. Notably, loss of INI1 (BAF47) immunoreactivity
due to mutation and losses of the INI1/hSNF5/
SMARCB1 gene on chromosome 22q11.2 locus is seen in
most of the AT/RTs. Germ cell tumors and metastatic carcinomas
which may be considered in the differential when dealing
with high grade PPTIDs and pineoblastomas might be ruled
out by immunohistochemistry.
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Tumori rari: tumori rari mesenchimali: criticità e
soluzioni
P. Collini
IRCCS Istituto dei Tumori, Dipartimento di Patologia Diagnostica e
Laboratorio, Milano
I tumori mesenchimali sono di per sé tumori rari, ed in particolare
quelli maligni (sarcomi), con un rapporto benigni:maligni
di 100:1 nei tessuti molli. Le sedi di insorgenza possono
essere i tessuti molli, l’osso, la cute ed i visceri. I criteri di
classificazione sono dipendenti anche dalla sede di insorgenza.
Ad esempio, per la loro classificazione nei tessuti molli e
osso viene adottata la ‘Classificazione dei tumori dei tessuti
molli e dell’osso’ WHO 2002, che prevede l’applicazione
di criteri anatomopatologici convenzionali (morfologia, immunocitochimica)
e genetici. Per i tumori dei tessuti molli
viscerali esistono regole secondo i vari organi. Ad esempio,
per i tumori muscolari lisci di tipo ginecologico valgono regole
proprie, presenti nella ‘Classificazione dei tumori della
mammella e degli organi genitali femminili’ WHO 2003. Per
classificare correttamente un tumore mesenchimale è quindi
necessario conoscere la sede di insorgenza. Questo è mandatorio
ad esempio nel caso dei GIST se si vuole applicare la
classificazione di Miettinen e Lasota. Una corretta classificazione
prevede la definizione dell’istotipo, con determinazione
del potenziale biologico di malignità, e del grado solo nel caso
dei tumori maligni (sarcomi). Il grado non può essere un surrogato
dell’istotipo. Per quanto riguarda l’istotipo, la definizione
deve essere la più precisa possibile, anche perché alcuni
protocolli clinico-terapeutici per i sarcomi dei tessuti molli
sono modulati sull’istotipo preciso della neoplasia. Anche la
gradazione deve seguire regole codificate, ed in genere, se si
tratta di tessuti molli, viene applicata la gradazione FNCLCC,
che ha valore prognostico non per tutti gli istotipi. È sempre
più diffuso l’uso di biopsie per definire l’istotipo ed il grado.
Questo comporta problematiche di campionamento di grosse
lesioni, che possono essere eterogenee. La diagnosi citologica
è da restringere a centri altamente specializzati in questo tipo
di metodica. Bisogna tenere inoltre conto della necessità di
dedicare materiale per studi biologici, con la prospettiva futura
di terapie modellate sul singolo paziente.
Tutte queste problematiche comportano impegno di persone
dedicate e costi di indagini sempre più sofisticate, con implicazioni
medico-legali crescenti con necessità di second
opinion e/o revisione da parte di un panel di esperti, che suggeriscono
una necessità di concentrazione della gestione dei
pazienti con tumore raro mesenchimale in centri specializzati.