Sabato 27 ottobre 2012 - Pacini Editore

RElaziONi
epitelio spesso con superficie relativamente liscia e piatta e
con grado variabile di ipercheratosi ma mai tanto marcata
come nella forma condilomatosa. L’epitelio è caratterizzato
dalla presenza di cellule atipiche immature di tipo parabasale
(similmente a quanto avviene nel carcinoma in situ della
cervice) con bordi citoplasmatici indistinti, scarso citoplasma
e nucleo ingrandito, ipercromatico. Le mitosi anche atipiche
sono numerose e la coliocitosi, presente in superficie, è meno
evidente che nella forma condilomatosa. Al pari della forma
condilomatosa è frequente l’interessamento degli annessi
cutanei.La VIN differenziata interessa prevalentemente donne
anziane e si presenta come lesione unica. Dal punto di vista
morfologico si osserva aumento di spessore dell’epitelio
con paracheratosi e allungamento delle creste epidermiche
che tendono anche ad anastomizzarsi. L’atipia citologica,
assente o lieve, è limitata agli strati basale e parabasale,
mentre sono presenti cheratinociti di grandi dimensioni con
citoplasma eosinofilo, con nucleo vescicoloso e con evidenti
ponti intercellulari. Queste cellule, al pari delle perle cornee,
possono essere presenti anche nella parte più profonda delle
creste epidermiche. Le cellule degli strati basale e parabasale
generalmente appaiono di piccole dimensioni con cromatina
nucleare densa e con nucleolo evidente.La VIN differenziata è
spesso associata con lichen sclerosus o con iperplasia di cellule
squamose ed è caratterizzata dalla positività delle cellule di
tutti gli strati per la proteina p53, al contrario di quanto accade
nelle VIN indifferenziate nelle quali non si osserva positività
per questa proteina. Questa forma di VIN evolve verso una
neoplasia invasiva in una bassa percentuale di casi (stimata in
percentuali variabili dal 3-4% al 20% a seconda del lavori) e
quasi sempre sottoforma di microinvasione.
Delle lesioni in situ merita un cenno anche la malattia di
Paget, relativamente semplice dal punto di vista diagnostico
anche perché certamente meno rara dell’altra lesione che può
entrare in diagnosi differenziale e cioè il melanoma in situ.
Tuttava alcuni recenti lavori hanno descritto una forma di
displasia con caratteristiche morfologiche simili alla malattia
di Paget e che vengono definite come VIN pagetoidi 6 7 . Inoltre
non va dimenticata la possibilità che la malattia di Paget sia
secondaria a neoplasie ghiandolari di altri distretti viciniori
alla vulva, nel qual caso la conoscenza della storia clinica e
i risultati delle indagini strumentali rappresentano fattori imprescindibili
per la diagnosi.
Per quanto riguarda le lesioni non neoplastiche, nel 1987 la
ISSVD propone una nuova classificazione delle lesioni vulvari
definendole “ alterazioni epiteliali vulvari non neoplastiche
“ comprendenti:
- lichen sclerosus;
- iperplasia di cellule squamose;
- altre dermatosi.
La successiva revisione della classificazione è del 1989 e
nasce dalla collaborazione della ISSVD con la ISGP. Questa
classificazione è sovrapponibile a quella del 1987 ma
prevede l’aggiunta dei termini “atroficus” al lichen sclerosus
e “non altrimenti specificata” all’iperplasia di cellule
squamose.L’aggiunta della precisazione “non altrimenti
specificata” all’iperplasia di cellule squamose è finalizzata a
definire come tali soltanto quelle lesioni iperplastche aspecifiche
che non rientrano in altri quadri anatomo-clinici noti;
la diagnosi di iperplasia di cellule squamose diventa cioè
una diagnosi di esclusione. Tuttavia questa aggiunta rischia
di creare una zona d’ombra nella quale confinare quadri
anatomo-clinici che patologi poco esperti non riescono a
classificare in modo corretto. Probabilmente una revisione
critica della terminologia sarà alla base di una rivisitazione
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della classificazione oggi in uso.Anche l’aggiunta del termine
“atrofico” al lichen sclerosus non trova tutti d’accordo dal
momento che pare dimostrato come il lichen sclerosus sia
una lesione evolutiva e non “atrofica” (come viene descritto
in altri distretti cutanei) e con potenzialità di sviluppare una
neoplasia.L’etiologia dell’iperplasia di cellule squamose e del
lichen sclerosus è ancora sconosciuta. L’iperplasia di cellule
squamose rappresenta forse una risposta aspecifica a patologie
sistemiche (diabete, epatopatie, linfomi, ecc.) e/o a fattori esogeni
(infettivi, fisici, chimici, ecc.) che innescano un circolo
vizioso: prurito- grattamento-iperplasia epiteliale. Lesioni
specifiche (psoriasi, infezioni da Candida, lichen planus, ecc.)
che comportano iperplasia cellulare non dovrebbero pertanto
essere incluse in questa categoria.
Nel gruppo delle altre dermatosi vengono inserite lesioni infiammatorie,
bollose, ecc. riscontrabili in altri distretti cutanei
e mucosi.La più recente classificazione del 2006 è totalmente
diversa dalle precedenti in quanto basata esclusivamente
sull’aspetto morfologico della lesione, raggruppando lesioni
con pattern spongiotico, acantotico, lichenoide, con omogeneizzazione
o sclerosi del derma, vescicolo-bolloso, acantolitico,
granulomatoso, vasculopatico 8 9 .
Per il lichen sclerosus l’ipotesi più accreditata è che si tratti
di una lesione autoimmunitaria sostenuta da una variazione
genetica sul sistema HLA anche se ancora non è dimostrata
la presenza di un anticorpo specifico.La letteratura più recente
dimostra una stretta associazione tra lichen sclerosus e
carcinoma squamoso non correlata ad infezione da HPV ma
passando per la fase di VIN differenziata. La flogosi cronica e
i processi cicatriziali, in un particolare assetto immunogenetico,
sarebbero responsabili dello sviluppo del carcinoma [10].
Una paziente affetta da lichen sclerosus mostra un rischio di
sviluppare un carcinoma 300 volte maggior erispetto ad una
donna non affetta da lichen. Tuttavia la diagnosi precoce, le
terapie farmacologiche e l’escissione di lesioni ispessite certamente
riducono il rischio di progressione. Alla luce di questi
dati è opportuno identificare dei marcatori di progressione:
utili Mib 1 (LI > 50%) e p 53 (mutazione della p 53 è stata
dimostrata nel 40% di lichen non associato a carcinoma e nel
90% di lichen associati a carcinoma), mentre non ha alcun
significato statistico la p 16 11 12 . Anche fattori che regolano
l’angiogenesi e gli enzimi della ciclossigenasi sembrano
svolgere un ruolo nella patogenesi del carcinoma in contesto
di lichen sclerosus (aumento della densità microvascolare e
espressione di VEGF e di COX-2) 13 .
Bibliografia
1 Jeffcoate TN, Woodcock AS. Premalignant conditions of the vulva,
with particular reference to chronic dystrophies. Br Med J
1961;2:127-34.
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1976;124:325-6.
3 Preti M, et al. Inter-observer variation in histopathological diagnosis
and grading of vulvar intraepithelial neoplasia: results of an European
collaborative study. Br J Obstet Gynecol 2000;107:594-9.
4 Hart WR. Vulvar intraepithelial neoplasia: historical aspects and current
status. Int J Gynecol Pathol 2001;20:16-30.
5 Sideri M et al. Squamous vulvar intraepithelial neoplasia: 2004 modified
terminology, ISSVD Vulvar Oncology Subcommittee. J Reprod
Med 2005;48:845-61.
6 Raju RR, et al. Pagetoid squamous cell carcinoma in situ (pagetoid
Bowen’s disease) of external genitalia. Int J Gynecol Pathol
2003;22:127-35.
7 O’Neil CJ, et al. p16 expression in the female genital tract and its
value in diagnosis. Adv Anat Pathol 2006;13:8-15.
8 Lynch PJ. 2006 International Society for the Study of Vulvovaginal
Disease classification of vulvar dermatoses: a synopsis. J Low Genit
Tract Dis 2007;11:1-2.