Sabato 27 ottobre 2012 - Pacini Editore

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na illuminazione, da un vulvologo, ovvero da uno specialista
fornito di specifica preparazione multidisciplinare ginecologica,
dermatologica ed anatomo-patologica 2 .
L’utilizzo del colposcopio deve essere limitato a quello di fonte
luminosa o, in particolari situazioni, a quello di strumento
di ingrandimento eventualmente collegato a sistema video per
fini didattici.
Il test al blu di toluidina, noto anche come test di Collins,
viene ancora ampiamente utilizzato ma va sottolineato che
è gravato da una elevata percentuale di falsi positivi (lesioni
infiammatorie ed ulcerazioni) e da una non trascurabile percentuale
di falsi negativi soprattutto su lesioni neoplastiche intraepiteliali
3 4 . Per tutti questi motivi in un moderno approccio
diagnostico alle malattie vulvari questo test non dovrebbe più
essere utilizzato in quanto, rispetto ad una accurata ispezione
consapevole ad occhio nudo, non fornisce alcun elemento
diagnostico aggiuntivo.
Al termine dell’ispezione vulvare e della descrizione del
reperto su cartella vulvologica è molto utile documentare
l’aspetto clinico mediante una fotografia. Infatti anche la più
accurata descrizione risulta spesso ancora troppo soggettiva e
notevolmente variabile da una volta all’altra anche se eseguita
dallo stesso medico.
La biopsia
La biopsia va considerata come un ausilio alla diagnosi e non
un sostituto della capacità diagnostica del clinico.
Di qui nasce la necessità di corredare il prelievo bioptico con
una documentazione clinica riguardante l’anamnesi, la descrizione
dell’ispezione clinica (con eventuale documentazione
fotografica) e le ipotesi diagnostiche. Tutto ciò è indispensabile
per il patologo nell’interpretazione delle lesioni dermatologiche
vulvari, che solo raramente mostrano un quadro
morfologico patognomonico.
In questi casi il colloquio interdisciplinare tra patologo, ginecologo
e dermatologo è fondamentale per superare eventuali
limiti ed incomprensioni.
Dal punto di vista tecnico le biopsie possono essere sia di tipo
incisionale che escissionale. Nel primo caso mantengono un
significato puramente diagnostico, mentre nel secondo possono
assumere anche un ruolo terapeutico. La pinza a morso,
utile sulla mucosa cervicovaginale, non deve essere utilizzata
in sede vulvare in quanto fornisce un prelievo inadeguato per
una accurata valutazione istologica, in ragione della superficialità
ed esiguità del prelievo ed irregolarità dei margini.
Il Keye’s punch ed il bisturi a lama fredda rappresentano gli
strumenti più adatti per un corretto prelievo bioptico vulvare.
Gli elettrodi ad ansa o a microago per elettrochirurgia, unitamente
al laser CO2, sono validi strumenti che permettono, in
analogia al bisturi a lama fredda, di modulare la profondità e
l’estensione perimetrica del prelievo bioptico, ma possono essere
causa di danni termici che inficiano la lettura istologica.
Riflessioni conclusive
La Vulvologia, per la sua recente istituzione e riconoscimento,
rappresenta una superspecialità in cui sono ancora attivi ed
in evoluzione dibattiti interdisciplinari su tematiche di tipo
terminologico, classificativo e metodologico tese a superare
l’approccio settoriale ai problemi vulvari, al fine di una migliore
gestione clinica delle donne affette da disturbi vulvari
unitamente ad una più accurata formazione della figura del
vulvologo. Si può comunque affermare che le linee comportamentali
in Vulvologia presentate in questo scritto rappresentano
il corpo di conoscenze di base unanimemente accettate dai
vulvologi odierni anche di differente estrazione specialistica e
CONGRESSO aNNualE di aNatOmia patOlOGiCa SiapEC – iap • fiRENzE, 25-27 OttOBRE 2012
che se applicate garantiscono un corretto approccio clinico di
primo livello alla donna con disturbo vulvare.
Bibliografia
1 Micheletti L, Preti M, Bogliatto F, et al. Vulvology. A Proposal for a
Multidisciplinary Subspecialty. J Reprod Med 2002;47:715-7.
2 Micheletti L, Bogliatto F, Lynch PJ. Vulvoscopy. Review of a Diagnostic
Approach Requiring Clarification. J Reprod Med 2008;53:179-82.
3 Micheletti L, Barbero M, Trivelli MR, et al. Unreliability of toluidine
blue test in the early diagnosis of vulvar neoplasia. Cervix and l.f.g.t.
1985;3:171-4.
4 Joura EA, Zeisler H, Losch A, et al. Differentiating vulvar intraepithelial
neoplasia from nonneoplastic epithelial disorders: the toluidine
blue test. J Reprod Med 1998;43:671-4.
La diagnostica delle lesioni dell’epitelio vulvare
B. Ghiringhello, S.S. Privitera
A.O. OIRM-S.ANNA, Dipartimento Diagnostica e Servizi, SC Anatomia
Patologica, Torino
Jeffcoate e Woodcock (1961) 1 propongono il termine “distrofia”
per raggruppare tutte quelle situazioni di “difficile” o
“cattivo” (dis-) “nutrimento” (trofè) della vulva, cioè di disordine
della crescita epiteliale o di alterazione dell’architettura
epiteliale e dermica che si manifesta come lesione bianca;
però il problema della terminologia viene affrontato negli
anni ’70 dalla società multidisciplinare ISSVD con lo scopo
di uniformare la terminologia e raggruppare le lesioni preneoplastiche,
analogamente a quanto fatto per la cervice uterina
(New Nomenclature for Vulvar Disease, 1976) 2 ; ne nasce la
classificazione che prevede il raggruppamento delle lesioni in:
lichen sclerosus
distrofia iperplastica con o senza atipia
distrofia mista con o senza atipia
La definizione delle VIN è stata accettata, in sostituzione della
definizione “distrofia iperplastica con atipia”, nel 1986 dalla
ISSVD e nel 1994 dalla WHO.
In analogia alla classificazione delle lesioni displastiche della
cervice uterina è stata proposta una classificazione in tre gradi
della lesione displastica vulvare.
Attualmente risulta chiaro che esistono forme morfologicamente
e biologicamente diverse di VIN 3 che giustificano la
suddivisione terminologica di Abell in VIN classica e VIN
differenziata 4 5 .
Nella VIN classica (indifferenziata) si fanno rientrare le varianti
basaloide e condilomatosa, correlate con l’infezione da
HPV (più spesso il ceppo 16) e frequentemente concomitanti
con lesioni cervico-vaginali. La VIN differenziata non sembra
essere correlata con infezione da HPV.
Nella VIN classica si fa rientrare anche la Papulosi Bowenoide,
una lesione che colpisce entrambi i sessi, che è caratterizzata
dalla multifocalità e che non sembra avere rischio di
progressione neoplastica. La forma condilomatosa della VIN
classica è caratterizzata da marcata proliferazione, paracheratosi
e ipercheratosi con aspetto ondulato dell’epitelio che
rende conto degli aggettivi “condilomatoso” o “verrucoso”.
Sebbene la proliferazione cellulare sia marcata con presenza
di numerose figure mitotiche anche atipiche, in questa forma
di VIN rimane una certa capacità di maturazione superficiale.
Le cellule, di grandi dimensioni e con citoplasma eosinofilo,
mostrano nuclei ingranditi con cromatina grossolana,spesso
con plurinucleazioni e con evidente coilocitosi. La creste
epidermiche mostrano base larga che si approfonda nel derma
e sono separate da sottili papille dermiche che si spingono
verso la superficie. Frequente è l’interessamento degli annessi
pilo-sebacei.La VIN classica basaloide è caratterizzata da un