Sabato 27 ottobre 2012 - Pacini Editore

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mas and leukemias, whereas the nodular and interstitial patterns
are mainly observed in Hodgkin’s lymphoma and T-cell
lymphomas respectively.
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Processi linfoproliferativi del tratto gastroenterico
S. Uccella
Università dell’Insubria, Dipartimento di Scienze Cliniche e Morfologiche,
Unità di Anatomia Patologica, Varese
La localizzazione dei processi linfoproliferativi nel tratto
gastrointestinale (TGI) è un evento frequente e, di converso,
il tubo digerente costituisce la sede primitiva maggiormente
interessata dall’insorgenza di linfomi extranodali. Tutte le categorie
di linfomi che insorgono negli organi linfoidi primitivi
possono essere ritrovate in sede gastrointestinale. Si tratta, in
prevalenza, di linfomi non-Hodgkin a cellule B e, in analogia
con quanto accade per i linfomi nodali, il linfoma diffuso a
grandi cellule B (LDGCB) rappresenta l’istotipo più frequente.
Tuttavia nel TGI si osservano anche due tipi di linfomi
peculiari, la cui patogenesi appare strettamente correlata con
eventi sede-specifici: il linfoma della zona marginale extranodale
tipo MALT, che include anche la malattia immunoproliferativa
del piccolo intestino (IPSID) e il linfoma a cellule
T enteropatia-associato (EATL). Il TGI è, inoltre, una sede
frequente di insorgenza delle malattie linfoproliferative posttrapianto.
Nell’ambito del TGI, il linfomi insorgono con una
maggiore frequenza nello stomaco (60%-75%), seguito dal
piccolo (20%-30%) e, infine, dal grosso intestino (6%-12%).
I linfomi del TGI possono costituire un problema diagnostico
a causa della aspecificità della presentazione clinica e del tipo
di materiale esaminabile al microscopio, spesso costituito
da piccole biopsie con artefatti da prelievo. Con l’eccezione
delle neoplasie a grandi cellule B o T, che non costituiscono
una difficoltà per il patologo, i linfomi del TGI necessitano
frequentemente di un approccio diagnostico integrato, con
l’impiego di metodiche immunoistochimiche, citofluorimetriche,
biomolecolari e di citogenetica, senza mai dimenticare un
completo inquadramento clinico del paziente.
Saranno qui discussi i caratteri distintivi e le principali problematiche
diagnostiche relativi alle malattie linfoproliferative
più frequentemente osservate nel TGI.
Il linfoma della zona marginale extranodale tipo MALT (linfoma
MALT gastrico e IPSID)
La maggiore incidenza di linfomi MALT nello stomaco
CONGRESSO aNNualE di aNatOmia patOlOGiCa SiapEC – iap • fiRENzE, 25-27 OttOBRE 2012
rispetto alle altre sedi del TGI è correlata all’infezione da
parte di Helicobacter pylori, che sembra essere critica per
la linfomagenesi e la cui eradicazione porta alla regressione
della neoplasia in una elevata quota di casi in stadio iniziale.
I criteri morfologici per la diagnosi del linfoma MALT gastrico
sono ben definiti e risiedono nel riconoscimento di una
popolazione neoplastica polimorfa costituita da cellule B della
zona marginale, di dimensioni e aspetto variabile (elementi
centrocito-simili, monocitoidi, plasmocitoidi, fino a vere e
proprie plasmacellule, rari centroblasti). Le cellule neoplastiche
tendono ad invadere la lamina propria e il compartimento
epiteliale (formando le caratteristiche lesioni linfoepiteliali) e
a colonizzare i follicoli linfoidi reattivi. La diagnosi differenziale
con altri linfomi a basso grado si basa, quando necessario,
sulla valutazione immunoistochimica.
Le principali problematiche che emergono nella diagnostica
istopatologica dei linfomi MALT gastrici sono la diagnosi
differenziale con gli infiltrati linfoidi reattivi, la valutazione
della componente a cellule grandi eventualmente presente e,
infine, la gestione della malattia residua.
La malattia immunoproliferativa del piccolo intestino (IPSID),
anche conosciuta come malattia delle catene alfa, è un linfoma
raro, MALT-associato, probabilmente correlato all’infezione
da Campylobacter jejuni. Caratteristica di questo linfoma è la
secrezione di immunoglobuline monotipiche e tronche, costituite
solo da catene pesanti alfa, osservabili come paraproteina
nel siero. Questa malattia colpisce prevalentemente i bambini
e i giovani adulti in aree geografiche definite: il bacino
mediterraneo, l’Africa, il Medio Oriente e l’Asia orientale. I
sintomi clinici sono la diarrea e i dolori addominali associati
a malassorbimento e protidodispersione. Dal punto di vista
istopatologico questo linfoma può presentarsi con uno spettro
morfologico che va da un linfoma a basso grado tipo MALT
a un linfoma ad alto grado tipo LDGCB. In analogia con i
linfomi MALT gastrici, gli stadi iniziali di questa malattia
regrediscono in seguito alla terapia antimicrobica.
Il linfoma a cellule T enteropatia-associato (EATL).
La classificazione WHO riconosce due forme di EATL, tipo
I e tipo II, quest’ultima detta anche variante monomorfa. Entrambe
risultano associate alla malattia celiaca, benché il tipo
II possa insorgere anche comeforma sporadica. Il quadro istologico
è variabile, ma il più delle volte è dominato da cellule
di grandi dimensioni con nuclei pleomorfi e talvolta multipli
o anaplastici. La variante monomorfa (tipo II) è costituita da
cellule di aspetto uniforme, poco più grandi di un linfocito,
con nuclei lievemente irregolari, piccoli nucleoli e una rima di
citoplasma chiaro. Le cellule neoplastiche mostrano frequentemente
epiteliotropismo.
La mucosa intestinale perineoplastica mostra segni di atrofia villare,
iperplasia delle cripte, aumento delle cellule infiammatorie
nella lamina propria e infiltrato linfocitario intraepiteliale. Nel
tipo I queste alterazioni, riconducibili alla malattia celiaca, sono
osservabili in tutti i tratti del piccolo intestino, con uno spettro
di gravità, mentre nel tipo II esse possono essere circoscritte
alla sede del linfoma. Nelle forme di EATL associate a malattia
celiaca refrattaria, i linfociti intraepiteliali presenti nella mucosa
non neoplastica hanno anomalie immunofenotipiche e citogenetiche,
sono monoclonali e possono essere quindi interpretati
come parte del clone neoplastico. D’altro canto, in soggetti con
malattia celiaca refrattaria non affetti da EATL, è stato dimostrato
che i linfociti T intraepiteliali mostrano un riarrangiamento
monoclonale del TCR e che un identico riarrangiamento è presente
nei linfomi insorti durante il follow up. Si ipotizza quindi
l’esistenza di un EATL in situ o “criptico”, il che implica la
necessità di seguire nel tempo i pazienti con malattia celiaca re-