Sabato 27 ottobre 2012 - Pacini Editore

RElaziONi
ognition of Postgraduate Training in Pathology: a presentation of the
Paris Document. Cytopathology 2012;23:295-9.
Il carico di lavoro della citologia in un reparto
standard di anatomia patologica
P. Dalla Palma
Anatomia ed Istologia Patologica e Citodiagnostica- Ospedale S.
Chiara- TRENTO
Il carico di lavoro dell’Anatomia Patologica è costantemente
in aumento non tanto come numero totale dei casi da diagnosticare
in un anno ma per la crescente complessità diagnostica
e per le sempre più puntuali richieste da parte del personale
medico richiedente. La citologia non è certo una eccezione in
tal senso, anzi la sempre maggiore necessità di una precisa definizione
patologica delle varie entità ricorrendo ove possibile
a tecniche mini-invasive ha decisamente cambiato il “peso”
in altre parole il”carico di lavoro” della citologia. La diagnosi
“Positivo” o “Cellule Tumorali Maligne” che fino ad alcuni
anni fa era sufficiente ora necessità di molte altre precisazioni
con integrazione del dato morfologico con quello istochimico,
immunoistochimico e biomolecolare.
Si inizia con il prelievo e vi è sempre maggiore necessità di
una valutazione prediagnostica dell’adeguatezza del materiale
prelevato. Chi meglio del citopatologo può fornire indicazioni
su come prelevare il materiale, di come trattarlo e di come
fissarlo? Solo chi poi ha la responsabilità diagnostica si rende
conto della delicatezza di questo passaggio. Inoltre talora è
necessario un esame semeiologico del paziente, una vera e
propria visita medica. Tutto ciò richiede oltre che “expertise”
anche del tempo medico di cui tenere conto allorquando si
fanno i piani di lavoro. Nuove tecniche come l’ecoendoscopia,
vista la sua complessità, necessitano di una valutazione istantanea
dell’adeguatezza del materiale raccolto dal momento
che una ripetizione dell’esame oltre che costosa, è complessa.
Stante la carenza di personale medico comune anche ad altre
specialità un primo quesito è quello di valutare se la valutazione
dell’adeguatezza non possa essere effettuata da personale
tecnico (citotecnico) adeguatamente addestrato.
Una volta giunto in laboratorio il materiale prelevato va trattato
nel modo più opportuno (strisciato, centrifugato, citoincluso,
colorato in vari modi e con varie tecniche anche non
convenzionali, ecc).
Al pari di tutti gli esami di Anatomia Patologica non si può
prescindere nemmeno in citologia da una ottimizzazione ed
una standardizzazione dei preparati. Anche questa fase pertanto
richiede controlli e procedure che richiedono tempo che
spesso non viene calcolato nei carichi di lavoro.
Vi è poi la fase diagnostica vera e propria che, almeno per
la parte relativa alla citologia cervico-vaginale, può essere
preceduta da un pre-screening da parte del personale citotecnico
con o senza un aiuto di macchine per la lettura computer
assistita. Anche in questo campo però vi sono delle novità che
presto potrebbero impattare pesantemente nel lavoro del citopatologo:
l’introduzione di un test molecolare per la ricerca
del HPV come test primario, necessariamente selezionerà un
numero di casi (Pap Test) decisamente inferiore (circa il 10%)
che però rappresenterà una popolazione a rischio elevato e
quindi si passerà da una citologia di screening ad una citologia
diagnostica a responsabilità dirigenziale e non tecnica. Il
personale citotecnico che attualmente opera nei reparti di anatomia
patologica potrà essere indirizzato anche allo screening
della citologia extravaginale? E se la risposta sarà affermativa
a quale tipo di citologia? Esfoliativa e/o anche agoaspirativa?
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Negli Stati Uniti i citotecnici già di routine lo fanno.
Un problema ancora più delicato è quello del carico di lavoro
delle singole figure professionali coinvolte nella citologia.
Per quel che riguarda il carico di lavoro dei citotecnici siamo
stati abituati a misurarlo con il numero di vetrini screenati al
giorno. L’introduzione dei preparati in fase liquida con una
minore area coperta dal materiale biologico avrebbe dovuto
comportare una maggiore produttività mentre ciò non si è di
fatto verificato nella maggioranza dei Centri. L’aggiunta dei
sistemi computer assistiti avrebbe dovuto aggiungere ancora
una percentuale alla produttività giornaliera ma tutto ciò
non si è di fatto verificato almeno in Italia almeno in misura
significativa. Si naviga nella vaghezza in mancanza di reali
standard di riferimento. Recenti studi fatti negli USA hanno
ipotizzato carichi di lavoro fino a 100 preparati al giorno specificando
che preparati visti con i sistemi di lettura computer
assistita e verificati solo sui campi di interesse individuati
equivarrebbero a mezzo vetrino rispetto ad un vetrino visto al
microscopio ottico tradizionale e ad un vetrino e mezzo se visti
sia sui campi preselezionati che poi controllati in modo tradizionale.
Un lavoro analogo in Inghilterra eseguito anch’esso
recentemente riporta invece valori di 32 vetrini screenati al
giorno. Le differenze sono macroscopiche.
Interessante è poi il correttivo delle ECA (epithelial cellular
abnormalities) caratteristiche di ciascun laboratorio perché
all’aumentare della percentuale di ECA corrisponderebbe una
diminuzione del numero di vetrini da screenare: fino a 140 se
un laboratorio ha una percentuale di ECA del 5%, fino a 70
se tale percentuale sale al 10% e fino a 35 se tale percentuale
sale al 20%.
Il carico di lavoro del personale dirigente è meno ampiamente
valutato in letteratura. Certamente dipende in modo
significativo da cosa fa il personale dirigente oltre al compito
diagnostico (esegue direttamente i prelievi? visita il paziente?
fa parte di gruppi multidisciplinari per la pianificazione terapeutica
dei singoli casi? ecc).
Quel che è sicuro che il carico di lavoro è pesante ed in costante
aumento, almeno se si desidera avere una eccellente qualità
diagnostica. Troppo spesso i Colleghi dediti all’istopatologia
non sono consci del lavoro eseguito dal citopatologo. Parlano
ad esempio del carico di lavoro legato alla riduzione dei pezzi
anatomici dimenticandosi della citoassistenza e del tempo
necessario per eseguire direttamente o almeno essere presenti
per valutare l’adeguatezza del materiale. La citologia diagnostica
a tutti i livelli non deve essere pertanto considerata
“figlia di un Dio minore”.
Diagnosi definitiva citologica, nuove terapie e
monitoraggio della terapia
R. Dina
Dept of Cellular Pathology, Hammersmith Hospital, Imperial College
NHS Trust
Nel UK la diagnostica citologica, intesa come diagnosi definitiva,
è ufficialmente integrata nelle line guida dei tumori
polmonari, tiroidei e pancreatici mentre negli altri distretti del
corpo – testa e collo, mediastino, ginecologico è considerata
come una diagnosi iniziale o di screening. Una eccezione è
rappresentata dai tumori di origine sconosciuta la cui diagnosi
di origine è spesso demandata alla citologia 1 .
Mentre ormai l’immunocitochimica (ICH) è entrata nella routine
diagnostica, con > 280 anticorpi routinariamente in uso
nel nostro laboratorio, su materiale citologico è fondamentale
ottimizzare le metodiche specificamente per materiale cito-