Sabato 27 ottobre 2012 - Pacini Editore

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L’incidenza media complessiva di eventi avversi è stata determinata
del 5,2%, quella mediana del 5,5%: è coerente con l’atteso
nel protocollo di studio e si colloca a un livello in media più basso
rispetto al tasso mediano degli studi internazionali (9,2%).
La distribuzione di eventi avversi per specialità è risultata prevalente
in area medica (37,5%); contrariamente ad altri studi,
la chirurgia è in seconda posizione (30,1%), seguita da pronto
soccorso (6,2%) e ostetricia (4,4%).
CONGRESSO aNNualE di aNatOmia patOlOGiCa SiapEC – iap • fiRENzE, 25-27 OttOBRE 2012
Sala Brunelleschi – 11.30-12.30
Riguardo alle conseguenze degli eventi avversi, essi possono
essere di più tipologie: prevale il prolungamento della degenza
come conseguenza più frequente, seguito dalla presenza
di una disabilità al momento della dimissione, mentre il decesso
del paziente ha un’occorrenza mediana del 9,5%. La
concordanza tra revisori è risultata piuttosto elevata (in media
superiore al 95%).
Qualità e sicurezza nei servizi di anatomia patologica – Parte II
Moderatori: Domenico Ientile (Palermo), Fabio Vecchio (Roma)
L’errore di diagnosi e variabilità diagnostica in
anatomia patologica
A. Fabiano
Ospedale S. Giovanni Calibita Fatebenefratelli, UOC Anatomia Patologica,
Roma
La diagnosi clinica di un patologia si basa sull’analisi dei
segni clinici e sintomatici di un paziente e dal risultato di
specifiche indagini strutturali. La diagnosi istopatologica è un
documento medico di importanza notevole che deve descrivere
in modo meticoloso e conciso tutte le rilevanti caratteristiche
del caso e trasmetterle al clinico, deve essere formulata
rapidamente, deve essere accurata, deve essere una sintesi
interpretativa degli aspetti morfologici strutturali e delle caratteristiche
istocitopatologiche che costituiscono la lesione. Nel
referto il patologo deve evitare termini tecnici, istologici, che
non hanno importanza clinica e concentrarsi su quegli aspetti
relativi alla terapia e alla prognosi che possono essere utilizzati
dal clinico per un miglior inquadramento terapeutico.
Con la consegna di un prelievo un anatomia patologica si
innesca una serie complessa di eventi che hanno come fine
la diagnosi istopatologica. I processi che costituiscono tale
percorso risultano potersi riassumere in processi pre-analitici,
analitici e post-analitici. In tutte queste fasi di accettazione,
allestimento, formulazione della diagnosi e consegna della
diagnosi è possibile che si possano inserire degli eventi che
determinano un errore. “L’errore consiste semplicemente nel
fatto che non sembra essere tale “ (Cartesio) e in medicina
“si parla di errore quando l’esito di un’azione (prestazione o
procedimento più complesso) non ha raggiunto i risultati che
ci si era prefissati” (Carta sicurezza 2001) o anche lo si può
interpretare come “un evento inatteso correlato a processo
assistenziale e che comporta un danno al paziente non intenzionale
e indesiderabile” (Ministero della Salute 2006). Noi ci
occuperemo esclusivamente dell’errore nella diagnostica istocitopatologica.
Varie possono essere le cause di errore, si possono
riassumere in errore di distrazione, errore di sufficienza,
errore di arroganza, errore da ignoranza. Si definisce errore
medico un’omissione di intervento o un intervento inappropriato
a cui consegue un evento avverso per il paziente e
clinicamente significativo. Evidentemente errore diagnostico
l’aver interpretato un carcinoma invasivo della mammella G3,
ad esempio, come fibroadenoma; è invece un errore di diversa
rilevanza clinica se un lipoma è stato interpretato come lipoma
atipico o liposarcoma ben differenziato, in questo caso si
parlerà di variabilità diagnostica che appartiene ad un gruppo
di diagnosi istopatologiche che non hanno una riproducibilità
accertata e la cui variabilità diagnostica non determina risvolti
clinici gravi per il paziente. Esempi di variabilità diagnostica
sono praticamente riportabili in tutte le patologie e possono
raggiungere in alcuni casi livelli di discordanza anche elevata.
Tale variabilità diagnostica che è valutata come detto in
maniera anche percentualmente significativa non determina
variazioni cliniche rilevanti ed è legata alla capacità interpretativa
del singolo patologo, alla sua sensibilità diagnostica,
dato personale non riproducibile e non incontrovertibile. Al
contrario della variabilità diagnostica la cui possibilità di verifica
è stata accertata da diversi lavori, la percentuale di errore
in anatomia patologica risulta praticamente mai accertata, gli
unici lavori si riferiscono ad errori che hanno determinato
verifiche medico-legali.
In linea di massima l’errore in anatomia patologica risulta
nettamente inferiore rispetto all’errore clinico e da valutazioni
generali emerse in alcuni lavori recenti non dovrebbe superare
0,5-1% di tutta la diagnostica anatomo-patologica. Ottimisticamente
l’errore ha anche un valore pedagogico intrinseco che
può riassumersi dallo “sbagliando si impara” legato al comune
buon senso all’”accrescimento della conoscenza e specialmente
della conoscenza scientifica consiste nell’imparare
dagli errore che abbiamo commesso “ (K.Popper).
Eliminare l’errore è praticamente impossibile, possiamo
però limitarlo con controlli di qualità intra-laboratorio ed
inter(extra) laboratorio. A nostro parere nel controllo di qualità
intra-laboratorio occorre scegliere un metodo in cui ci sia
una revisione che preveda una revisione di preparati istologici.
Tra i metodi più seguiti sono: a)Revisione con doppia firma
di tutti i casi positivi; b) Revisione con doppia firma di tutti
i casi; c) Revisione del 10% random dei casi; d) Discussione
collegiale dei casi difficili; e) Revisione con doppia firma dei
casi sentinella, intendendosi casi che il collega ritiene degni di
essere rivisitati e ridiscussi con un collega dello stesso reparto.
Buona norma è: 1) non firmare una diagnosi se non è stata
mai diagnosticata dal gruppo; 2) avere per alcuni settori diagnostici
un gruppo di patologi di riferimento; 3) certificare la
lista dei consulenti esterni; 4) valutare in modalità critica la
diagnosi del consulente esterno.
Una delle conclusioni a cui possiamo giungere su un argomento
che sarà ed è fonte di enorme discussione è che dell’errore
non dobbiamo impaurirci, dobbiamo soltanto capire ed
apprendere che esiste. Occorre seguire procedure che tentino