F. Xavier Bosch José, Mireia Diaz Sanchis, Silvia de Sanjosé Llongueras, Rebeca Font Marimon, Xavier Castellsagué Piqué, Ginesa Albero Abril, Belén Lloveras Rubio, Joellen Klaustermeier Lloveras, Víctor Moreno Aguado. Formalmente, ha llegado a descartarse la existencia de <strong>cáncer</strong>es cervicales no asociados al VPH 4,13 . Igualmente, el ADN viral se detecta en la mayoría (70-90%) de las lesiones precursoras o HSIL 14 y, en una menor proporción (50-70%), en las LSIL 15 . Las HSIL incluyen a las llamadas neoplasias cervicales intraepiteliales o CIN 2 (displasia moderada) y CIN 3 (displasia grave y carcinoma in situ). Las LSIL incluyen los cambios citológicos o histológicos característicos de la infección por VPH y a las CIN 1 o displasias leves. Estas últimas lesiones contienen en su mayor parte <strong>virus</strong> de bajo riesgo, razón por la que raramente van a progresar. Finalmente, en la primera de las clasificaciones citológicas de Bethesda se definió una categoría de lesiones citológicas de naturaleza incierta (ASCUS y AGUS – Células Escamosas de Significado Incierto) en las que la detección <strong>del</strong> VPH es cercana al 50% en una lectura citológica experta. La variabilidad para las cifras encontradas en la literatura es en gran parte atribuible a la dificultad para reproducir el diagnóstico citológico en programas poblacionales que incluyen múltiples lectores y grandes volúmenes de citologías. Los estudios de casos y controles de carcinoma invasor indican riesgos relativos (factor multiplicador de la probabilidad de enfermar sobre una probabilidad de referencia) superiores a 50 para la detección de ADN de VPH y riesgos de entre 100 y 150 para los tipos 16 y 18. En algunos estudios estas cifras alcanzan valores superiores a los 500. Las fracciones de <strong>cáncer</strong> cervical atribuibles al VPH (proporción de casos en una población en los que el VPH está considerado como un agente causal) calculadas a partir de estos estudios oscilan alrededor <strong>del</strong> 90-95%. Las asociaciones observadas entre la infección por VPH y el <strong>cáncer</strong> de cuello uterino están entre las más fuertes de las identificadas en cancerología humana, existiendo un consentimiento creciente en calificarlas como causa necesaria (ausencia de enfermedad en ausencia de infección) e insuficiente (presencia de infección sin presencia de enfermedad). En la Figura 2.2 se presentan los resultados de un grupo de estudios caso-control completados en diferentes países coordinados por la Agencia Internacional de Investigación <strong>del</strong> Cáncer (IARC), en los que se incluyen datos españoles. La figura presenta la prevalencia de ADN viral en casos y controles, la estimación <strong>del</strong> riesgo relativo de carcinoma escamoso y el intervalo de confianza (IC). El riesgo global de <strong>cáncer</strong> de cuello uterino asociado a la detección de VPH en células cervicales fue de 91,4 (IC 95% = 71,2-117,4). Los datos fueron muy consistentes a través de todos los estudios. Datos similares con un riesgo de 81,3 (IC 95% = 42,0-157,1) fueron observados para los tumores de cuello uterino con histología de adenocarcinoma 16,17 . 38
Epidemiología de las infecciones por el <strong>virus</strong> <strong>del</strong> <strong>papiloma</strong> <strong>humano</strong> (VPH): riesgo de carcinoma cérvico-uterino y otros tumores ano-genitales. Nuevas opciones preventivas BRASIL MALI MARRUECOS PARAGUAY FILIPINAS TAILANDIA PERÚ ESPAÑA COLOMBIA GLOBAL 5,9 9,2 17,3 15,7 Carcinoma Control 21,6 19,8 17,7 17,5 14,9 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Porcentaje de muestras positivas para ADN de VPH OR ajustada por país y grupo de edad. OR: Odds ratio Fuente Muñoz N y cols. 2003 16 . IC: Intervalo de confianza Figura 2.2 Prevalencia <strong>del</strong> ADN viral en casos de carcinoma escamoso cervical y en controles y estimación <strong>del</strong> riesgo relativo (RR). VPH 16 VPH 18 VPH 45 VPH 31 VPH 52 VPH 33 VPH 58 VPH 35 VPH 59 VPH 51 VPH 56 VPH 73 VPH 68 VPH 6 VPH 11 VPH X VPH 16 & 18 Otras infecciones múltiples 33,3 39 97,0 96,9 0,1 1 10 100 1.200 OR (escala logarítmica) Fuente Muñoz N y cols. 200316 0,1 0,5 1 5 10 50 100 500 10.000 5.000 OR . OR: Odds ratio 82,4 78,4 97,1 98,1 96,4 96,5 95,3 94,0 OR (IC 95%) 177 (65,5-478,3) 109,2 (10,6-1.119,0) 113,7 (42,3-305,3) 208,1 (46,4-932,8) 276,8 (139,7-548,3) 163,5 (82,0-325,9) 115,9 (48,6-276,4) 75,7 (32,9-174,2) 17,7 (9,1-34,3) 91,4 (71,2-117,4) Figura 2.3 Estimación <strong>del</strong> riesgo relativo específico de tipo para los tipos virales más frecuentes en el carcinoma invasor de cuello uterino.
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