clinica de odontologia integral del niño - Bibliotecas Digitales

HISTORIA CLíNICA
Autorización de los Padres o Tutores oara realizar " El Diagnóstico.
Pronóstico y Tratamiento en el Paciente de la Clínica Integral Niños"
Mediante el presente documento, autorizo en forma voluntaria, con mi firma,
dando mi consentimiento a la Clínica Integral Niños de la Facultad de odontología
de la UMSA; para que por intermedio de sus profesores y estudiantes
debidamente autorizados, realicen el Diagnóstico, Pronóstico, Plan de tratamiento
y Tratamiento odontológico de mi niño(a)
He recibido toda la información necesaria, respecto a los procedimientos y
técnicas de Diagnóstico y Tratamiento, estoy conciente que mi niño esta
ingresando en un "Programa de tratamiento Integral", en el que le deben tomar
radiografías, modelos de estudio, fotografías, etc., para poder aplicar el
tratamiento respectivo.
Me comprometo a cumplir con las citas respectivas, conociendo la necesidad de
asistir a la Clínica en las citas correspondientes, porque la hermenéutica de la
C.I.N. se organiza mediante rotes que solamente duran 2 meses.
También debo cancelar el presupuesto correspondiente de acuerdo al tratamiento
que recibirá mi niño.
ANAMNESIS
Padre o Tutor del Niño
No de Cédula de Identidad
Fecha............•......................
Ficha de Identificación:
Nombre y apellidos
Apodo o sobrenombre cariñoso
Edad Fecha y Lugar de nacimiento
Sexo
Nacionalidad
Dirección y Teléfono
Barrio Ciudad .
País
Colegio Curso Tumo .
Fecha .
27