Protocoles obstétricaux de la maternité de Hautepierre

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Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Indications de maturation-déclenchement • Pré-éclampsie modérée après 37 SA • Cholestase (même équilibrée sous traitement) à 37 SA • Oligoamnios (Index de liquide amniotique < 5 cm) à partir de 41 SA • Hypotrophie < 5° percentile à partir de 34 SA • Hypotrophie entre le 5° et 10° percentile à 37 SA • Diabète (gestationnel ou antérieur à la grossesse) mal équilibré à partir de 38 SA. Un diabète bien équilibré nʼest pas une indication de déclenchement sauf sʼil existe une macrosomie. 64
Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg CAT en cas de Cholestase gravidique La cholestase gravidique est une pathologie du 3 e trimestre de la grossesse (0,1-1% des grossesses) dont le diagnostic repose sur lʼassociation dʼun prurit et dʼune élévation du taux des acides biliaires. Le prurit siège au début au niveau distal (paumes, plantes des pieds), puis va gagner le tronc et la face. Il est plus volontiers nocturne. Sa sévérité nʼest pas corrélée au pronostic fœtal. Secondairement, une à 4 semaines après le début du prurit, peut survenir un ictère (20-75% des cas). Après lʼaccouchement, prurit et ictère disparaissent en 1 à 2 jours. Il récidive dans 70 % des cas lors de nouvelle grossesse. Le dosage des acides biliaires doit être réalisé à jeun. Cʼest le test le plus sensible, mais il est peu spécifique. En cas de taux normal des transaminases, le dosage des acides biliaires permettra de redresser le diagnostic. Lʼéchographie du foie est normale. En fait, lʼexamen doit vérifier lʼabsence de dilatation des voies biliaires. Le diagnostic différentiel éliminera lors de prurit isolé : • Une prise de médicaments pouvant déclencher ou aggraver le prurit : progestérone naturelle (Utrogestan ® ), methyl-dopa (Aldomet ® ), ß-lactamines, phénothiazines, aspirine). • Les affections dermatologiques spécifiques de la grossesse : Le pemphigoïde de grossesse (ou pemphigoïde gravidique, anciennement appelée herpes gestationis) est une maladie bulleuse auto-immune de la grossesse. Lʼéruption est très prurigineuse et très polymorphe (papules urticariennes, vésicules, bulles) et débute en région péri-ombilicale. Lʼimpétigo herpétiforme est une affection rare, caractérisée par des plaques érythémateuses et des papules superficielles dʼévolution centrifuge débutant au niveau des grands plis et sʼétendant ensuite symétriquement à tout le corps. Les PUPP (Plaques et Papules Prurigineuses Urticariennes de la Grossesse) se présentent sous forme de plaques et papules au niveau des lignes des vergetures abdominales respectant le visage, les paumes et plantes des pieds. Le prurit de la cholestase gravidique se distingue des autres sur son caractère isolé et son début périphérique. En cas dʼictère, il faudra éliminer dʼautres étiologies sur le contexte et le bilan : 65
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