Dédicaces - Faculté de Médecine et de Pharmacie de Fès

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• les recoupes sont envahies, les ganglions sont envahis ou non : l’indication chirurgicale conservatrice doit être rediscutée car la meilleure des solutions est certainement de réintervenir chirurgicalement (soit réaliser une chirurgie partielle large si le geste initial était limité, soit totaliser un geste chirurgical partiel plus large), l’irradiation à doses élevées nécessaires ayant toutes chances de compromettre le résultat fonctionnel. Une irradiation ne sera réalisée qu’en cas de refus formel du patient d’une totalisation, et apportera une dose de 55 à 65 Gy par deux champs latéraux, le patient devant être prévenu du risque, au moins fonctionnel, encouru. Après laryngectomie totale. La cicatrisation complète doit être obtenue avant toute irradiation. L’indication dépend de la qualité des recoupes, de l’envahissement ganglionnaire, du siège de la lésion primitive et de ses extensions, et de l’âge et de l’état général du sujet. L’irradiation est habituellement conduite par deux grands champs parallèles, opposés. La dose délivrée est de 55 à 65 Gy sur l’ensemble du volume cible. On veillera à ce que la limite supérieure du champ inclue de manière suffisante la base du crâne pour couvrir une extension ganglionnaire haute. Deux cas particuliers méritent d’être notés [36]: • il existait une extension à la base de langue, on réalise une irradiation délivrant 55 Gy sur le volume précédemment défini, complétés par un surdosage (éventuellement par une curiethérapie) sur la base de langue ; • il s’agissait d’une lésion sous-glottique où il existait des adénopathies sus- claviculaires ou récurrentielles, le volume irradié est étendu au médiastin supérieur. 104
4-Préservation laryngée Chez les patients porteurs de tumeurs classées T3 ou T4 du larynx, le traitement habituellement recommandé a longtemps été la laryngectomie totale. Cette intervention permet d’obtenir le contrôle locorégional de la maladie dans plus de 80 % des cas au prix d’une mutilation importante avec la perte de la phonation et la réalisation d’un trachéostome définitif. Depuis près de 15 ans, des travaux ont été menés pour essayer d’obtenir une efficacité thérapeutique identique avec un traitement conservateur essayant d’éviter la mutilation laryngée. a-Première génération d’essais de préservation laryngée : chimiothérapie et radiothérapie séquentielles (chimiothérapie d’induction) Des essais dits de « préservation laryngée » ont été conduits en utilisant la chimiothérapie d’induction comme un moyen permettant de sélectionner les patients chez lesquels un traitement conservateur pouvait être proposé : les patients bons « répondeurs » à la chimiothérapie pouvant être traités par irradiation et les patients non « répondeurs » devant subir la laryngectomie totale. Trois essais randomisés ont été réalisés sur ce modèle : l’étude des Vétérans aux Etats-Unis [66], celle de l’European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) en Europe [67] et celle du GETTEC en France [68]. Les essais des Veterans et du GETTEC concernaient les cancers du larynx, l’essai de l’EORTC concernait ceux de l’hypopharynx et de la margelle latérale. Les trois études ont utilisé une chimiothérapie associant le cisplatine et le 5-FU à raison d’un cycle toutes les 3 semaines pour un maximum de trois cycles. Dans l’essai des Veterans et de l’EORTC, les taux de survie ont été statistiquement non différents dans les deux bras permettant aux auteurs de conclure qu’un traitement conservateur par radiothérapie chez les patients répondeurs à la chimiothérapie était un traitement efficace, ne compromettant pas la survie et que plus de la moitié des patients pouvaient ainsi conserver un larynx 105
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