Dédicaces - Faculté de Médecine et de Pharmacie de Fès

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fonctionnel. L’étude du GETTEC a retrouvé des résultats défavorables chez les patients ayant reçu la chimiothérapie d’induction, mais elle n’a porté que sur 68 patients et les résultats sont donc plus difficilement interprétables. À la différence de l’étude des Veterans, seules les tumeurs T3 étaient éligibles. Dans l’étude française, les deux tiers des patients étaient porteurs d’une tumeur glottique ou transglottique et un tiers une tumeur susglottique (margelle laryngée exclue) et tous une fixité laryngée. Dans l’étude Nord-Américaine, les deux tiers des patients étaient porteurs d’une tumeur supraglottique (margelle laryngée incluse) et un tiers de tumeurs glottiques et à peine plus de la moitié avaient une fixité laryngée. Une méta-analyse a été effectuée à l’Institut Gustave Roussy sur ces trois études et a rassemblé 602 patients [69]. Les taux de survie à 5 ans ont été de 45 % dans le bras chirurgical et de 39 % dans le bras chimiothérapie d’induction, la différence n’étant pas statistiquement significative tandis que 58 % des patients en vie avaient un larynx fonctionnel en place (ce qui en fait ne représente que 23 % des patients inclus dans le bras chimiothérapie). Ainsi, dans la majorité des équipes, chez les patients porteurs d’une tumeur du larynx relevant d’une laryngectomie totale et qui n’ont pas de contre-indication médicale à l’administration d’une chimiothérapie, une tentative de préservation laryngée peut être proposée comme une alternative à la laryngectomie totale. Les travaux de recherche dans ce domaine ont donc cherché à obtenir le taux de réponses majeures le plus élevé possible en utilisant des protocoles intensifiés, notamment par adjonction de taxanes. b-Deuxième génération d’essais de préservation laryngée : la Radio- chimiothérapie concomitante Une autre voie d’optimisation des résultats de la radiothérapie a été de l’associer à la chimiothérapie, non plus de façon séquentielle mais de façon 106
simultanée. Dans la méta-analyse déjà citée [63], parmi les 4 307 patients inclus dans des essais de radiothérapie et de chimiothérapie concomitante, 1565 patients étaient porteurs d’une tumeur laryngée ou hypopharyngée. Ces patients inclus dans le bras « concomitant » avaient, en comparaison avec ceux inclus dans le bras « radiothérapie exclusive », une réduction relative du risque à 5 ans de 16 à 22 %, ce qui correspondait à un bénéfice absolu de survie à 5 ans de 8 à 10 %. La deuxième vague d’essais randomisés de préservation laryngée a donc naturellement exploré la place de cette stratégie thérapeutique. L’EORTC [67] a conduit une étude comparant la stratégie de chimiothérapie d’induction à celle de la radiothérapie et de chimiothérapie délivrées de façon alternée. Cette étude a été récemment fermée aux inclusions. Le RTOG aux Etats-Unis [70] a publié en 2003, les résultats préliminaires d’une étude à trois bras comparant la chimiothérapie d’induction (le bras expérimental de l’étude des Veterans) à la radiochimiothérapie concomitante (cisplatine 100 mg/m2 à j1, j22 et j43) et à la radiothérapie exclusive ; 547 patients ont été inclus dans cette étude et 518 furent analysés pour cette publication. Plus des deux tiers étaient porteurs d’une tumeur supraglottique et un peu moins de la moitié avaient une fixité laryngée. Le bras « concomitant » avait présenté une toxicité notablement plus élevée, 77 % des patients ayant présenté au moins une toxicité aiguë de grade III ou IV (47 % une toxicité hématologique et 43 % une mucite de grade III ou IV), mais l’incidence des toxicités tardives de grades III et IV était similaire dans les trois groupes (entre 24 et 36 %). La survie n’était pas significativement différente entre les trois bras, mais dans le bras « concomitant », le taux de préservation laryngée était significativement supérieur : 88 % contre 75 % pour le bras « induction » et 70 % pour le bras « radiothérapie exclusive ». Ce sont des résultats très prometteurs mais qu’il faut rapporter à la sélection des patients porteurs de tumeurs essentiellement supraglottiques. 107
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