CSwMR

05/15/2012
MEASURE DHS - ÉVALUATION DE LA PRESTATION DES SERVICES
OBSERVATION DE LA CONSULTATION DE L'ENFANT MALADE
1. Identification de la Structure Sanitaire
TYPE DE QUESTIONNAIRE
O E M
Nom de la Structure:
Localisation de la Structure:
NUMÉRO DE LA STRUCTURE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Information sur le Prestataire
Catégorie de Prestataire:
MEDECIN GENERALISTE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 01
MEDECIN SPECIALISTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 02
TECHNICIEN SUPERIEUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 03
INFIRMIER(E) [Y COMPRIS INFIRMIER D'ETAT, BLOC,
ANESTHESISTE] .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 04
ASSISTANT INFIRMIER [Y COMPRIS AIDE INFIRMIER, AGENT
SANITAIRE ET INFIRMIER DIPLOME D'ECOLE] . . . . . . 05
SAGE-FEMME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06
BIOLOGISTE / TECHNICIEN DE LABORATOIRE . . . . . . . 07
ASSISTANT TECHNICIEN DE LABORATOIRE 08
QUALIFICATION NON-TECHNIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
AUTRE 96
(SPECIFIEZ)
CATÉGORIE PRESTATAIRE
SEXE DU PRESTATAIRE: (1=Masculin; 2=Féminin) SEXE DU PRESTATAIRE . . . . . . . . . . . . . . .
NUMERO DE SERIE (NS) DU PRESTATAIRE
[DE LA LISTE DE PERSONNEL]
NUMERO DE SERIE DU PRESTATAIRE
3. Information sur l'Observation
JOUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ANNÉE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 0 1
Nom de l'observateur: CODE OBSERVATEUR . . . . . . . . . . . . .
Code du (de la) Client(e): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CODE CLIENT(e) . . . . . . . . . . . . .
CORE SPA
OBSERVATION ENFANT MALADE