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NO. 213 DÉSHYDRATATION QUESTIONS / OBSERVATIONS CODES 01 SRO MAISON (PLAN A) A 02 SRO INITIAL DANS LA STRUCTURE (4 HEURES - PLAN B) B 03 SERUMS INTRAVEINEUX (PLAN C) C 04 AUCUN DES TRAITEMENTS CI-DESSUS Y 214 AUTRE TRAITEMENT& CONSEILS 01 VITAMINE A (PEUT AUSSI ETRE POUR L'IMMUNISATION ) A 02 CONSOMMER DES ALIMENTS SOLIDES B 03 PRENDRE DES LIQUIDES SUPPLEMENTAIRES C 04 PRENDRE DU LAIT MATERNEL D 05 PRESCRIT / DONNÉ COMPRIMES VERMIFUGES E 06 TOUT AUTRE TRAITEMENT______________________________________________ X 07 AUCUN DES TRAITEMENTS CI-DESSUS Y DEMANDEZ AU PRESTATAIRE 215 Est-ce la première visite de [NOM] à cette structure pouPREMIÈRE VISITE ................... 1 cette maladie, ou est-ce une visite de suivi SUIVI . . . . . . . . . . . . . . . 2 NE SAIT PAS. . . . . . . . . . . . . . . 8 216 Avez-vous vacciné l'enfant au cours de cette visite OUI, A VACCINÉ ENFANT. . . . . . 1 ou référé l'enfant pour la vaccination aujourd'hui OUI, A REFERE . . . . . . . . . . . . . 2 mise à part la Supplémentation en VITAMINE A NE MANQUE PAS DE VACCIN A COMPLETE VACCINATIONS 3 SI NON: POURQUOI VACCIN NON DISPONIBLE. . . . . 4 ENFANT TROP MALADE. . . . . . . 5 CE N'EST PAS LE JOUR DE LA VACCINATION . . . . . . . . . . 6 N'A PAS VÉRIFIÉ POUR LA VACCINATION . . . . . . . . . . 7 . 217 ENREGISTREZ L'HEURE DE LA FIN DE L'OBSERVATION. . . . . . Commentaires de l'Observateur: EDS EPS QUESTIONNAIRE STANDARD OBSERVATION CONSULTATION ENFANT MALADE 8 of 8
10/10/2012 MEASURE DHS - EVALUATION DES PRESTATIONS DE SERVICES DES SOINS DE SANTE INTERVIEW DE SORTIE DE LA PATIENTE DE LA PLANIFICATION FAMILIALE IDENTIFICATION DE LA STRUCTURE SANITAIRE Nom de la Structure Sanitaire: Localisation de la Structure Sanitaire: NUMERO DE LA STRUCTURE SANITAIRE:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NUMERO DE SERIE DU PRESTATAIRE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NFORMATION SUR L'INTERVIEW JOUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DATE: MOIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANNEE:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 0 1 Nom de l'enquêteur: CODE DE L'ENQUETEUR:. . . . . . . . . . . CODE DU PATIENT: . . . . . . . . . . . . . . . DHS SPA CORE QUESTIONNAIRE FP CLIENT EXIT INTERVIEW
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