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PLANIFICATION FAMILIALE<br />

Code de la structure:<br />

QRE<br />

TYPE<br />

P F<br />

Code de l'Enqueteur<br />

NO. QUESTIONS CODES ALLER A<br />

101 Est-ce que des clients de PF ont ete vus pendant les 30 OUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1<br />

derniers jours dans cette case de Sante NON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 FIN DE LA REVUE DU CAHIER/REGISTRE/DOCUMENTS<br />

102 Quel est le nombre total de clients de PF qui ont ete vus NOMBRE DE CLIENTS DE PF:<br />

dans cette case de sante pendant les 30 derniers jours<br />

103 Est-ce que les registres et documents de PF OUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1<br />

qui ont ete vus pendant les 30 derniers jours NON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 FIN DE LA REVUE DU REGISTRE<br />

dans cette case de Sante sont disponibles <br />

DEMANDER A VOIR LES CAHIERS,REGISTRES ET DOCUMENTS POUR RECEUILLIR ET COMPLETER LES INFORMATIONS DEMANDEES CI-DESSOUS. SI LES INFORMATION NE SONT PAS<br />

DISPONIBLES, INSCRIRE '9998'. INSCRIRE LES DONNEES DE PLANIFICATION FAMILIALE SUR LES 5 DERNIERS CLIENTS QUI ONT ETE VUS.<br />

CAHIER/DOCUMENTS DE PLANIFICATION FAMILIALE<br />

CLIENT(E) 1 CLIENT(E)2 CLIENT(E) 3<br />

CLIENT(E) 4 CLIENT(E) 5<br />

104 AGE (EN ANNEE)<br />

105 SEXE ( MASCULIN : 1, FEMININ : 2, RIEN VU:8)<br />

106 STATUT ( NOUVELLE:1, ANCIEN:2, RIEN VU:8)<br />

107 COUNSELING (INITIAL:1, SUIVI:2, RIEN VU:8)<br />

108 TYPE DE METHODE DE PF CHOISIE<br />

PILULES COMBINEES (OESTRO-PROGESTATIVES 1<br />

PILULES PROGESTATIVES 2<br />

CONTRACEPTIF INJECTABLE COMBINE<br />

(MENSUELEMENT) 3<br />

CONTRACEPTIF INJECTABLE PROGESTESTATIF<br />

(POUR 2 OU 3 MOIS) 4<br />

CONDOM MASCULIN 5<br />

CONDOM FEMININ 6<br />

DSPOSITIF INTRA-UTERIN (DIU) 7<br />

IMPLANT 8<br />

PILULES CONTRACEPTIVES D'URGENCE<br />

(PILULE DU LENDEMAIN) 9<br />

COLLIER DU CYCLE POUR METHODE DES JOURS<br />

FIXES 10<br />

CONSEIL SUR L'ABSTINENCE PERIODIQUE 11<br />

VASECTOMIE (STERILISATION MASCULINE) 12<br />

STERILISATION FEMININE 13<br />

METHODE DE L'ALLAITEMENT MATERNEL ET<br />

DE L"AMENORHEE (MAMA) 14<br />

AUTRE (EX: SPERMICIDE, DIAPHRAGME) 15<br />

PAS DE METHODE 16<br />

RIEN VU 98<br />

109 CONDUITE TENUE POUR LA METHODE CHOISIE<br />

( FOURNIE:1, REFEREE:2, RIEN VU:8)<br />

COMMENTAIRES DE L'ENQUETEUR<br />

Case de Sante-MRA Senegal SPA 2012 PF 1

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