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3. Caractéristiques Personnelles de l'accompagnateur NO. QUESTIONS CODES ALLER A Maintenant je vais vous poser quelques questions sur vous-même. Je voudrais avoir de votre part des réponses sincères car ces informations nous aideront à améliorer les services. 301 Quel est votre lien de parenté avec [NOM] MERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 PERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 FRERE/SŒUR………………………3 TANTE OU ONCLE…………………4 GRAND-MERE/GRAND-PERE 5 AUTRE 6 (SPECIFIER) 302 Quel était votre âge à votre dernier anniversaire AGE EN ANNEES . . . . . NSP. . . . . . . . . . . . . 98 303 Avez-vous déjà fréquenté l'école (formelle) OUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 NON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 305 304 Quel est le plus haut niveau scolaire que vous PRIMAIRE. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 avez atteint POST-PRIMAIRE/VOCATIONEL. 2 SECONDAIRE. . . . . . . 3 SUPERIEUR. . . 4 UNIVERSITAIRE. . . . . . . . . . . . . 5 306 305 Savez-vous lire ou écrire OUI, LIRE ET ECRIRE . . 1 OUI, LIRE SEULEMENT . . . . . 2 NON 3 . 306 ENREGISTREZ L'HEURE DE LA FIN DE L'INTERVIEW . Merci infiniment d’avoir pris de votre temps pour répondre à mes questions. De nouveau, n'importe quelle information que vous avez fournie sera maintenue complètement confidentielle. Merci encore et bonne journée ! Commentaires de l'enquêteur: DHS SPA CORE QUESTIONNAIRE FP CLIENT EXIT INTERVIEW 8 of 8
LISTE DU PERSONNEL CODE STRUCTURE CODE ENQUETEUR LISTEZ TOUS LES PERSONNELS DE SANTE / PRESTATAIRES PRESENTS AUJOUD'HUI DANS LA STRUCTURE. COMPILEZ CETTE LISTE AU FUR ET A MESURE QUE L'EQUIPE SE DEPLACE D'UN SERVICE OU DEPARTEMENT A UN AUTRE OBTENANT LES INFORMATIONS SUR LES SERVICES QUE CETTE STRUCTURE FOURNIS OU POULESQULES LES SECTIONS D'INVENTAIRE SONT EN TRAIN D'ETRE REMPLIS, ET/OU POUR LESQUELS LES OBSERVATIONS CLIENT-PRESTATAIRE SONT EN TRAIN D'ETRE COMPLETEES. INSCRIRE LE CODE DE QUALIFIFCATION (PROFIL) DU PRESTATAIRE DE SANTE DANS LA COLONNE APPROPRIEE. AUSSI MARQUEZ DANS LA COLONNE APPROPRIEE POUR INDIQUER LE SERVICE QUE LE PRESTATAIRE FOURNIT DANS LA STRUCTURE. ENFIN, MARQUEZ POUR INDIQUER SI LE PRESTATAIRE A ETE INTERVIEWE POUR UNE SECTION QUELCONQUE DE L'INVENTAIRE, ET/OUSI LE PRESTATAIRE A ETE CHOISI ET INTERVIEWE AVEC LE QUESTIONNAIRE INTERVIEW DU PRESTATAIRE. SERVICES FOURNIS DANS LA STRUCTURE INTERVIEWE DIAGNOSTIC/TRAITEMENT MARQUEZ SI NUMERO CODE ET L' INTERVIEW SERIAL PRENOM DU PRESTATAIRE QUALIF'N EST EFFECTUEE PRESTATAIRE OU LES INITIAUX PRESTATAIRE OUI OUI inventaire individuel PRESCRIT TAR COUNSELING ET TEST DU VIH RELATIF AU VIH/SIDA PALUDISME TB IST MALADIES NON TRANSMISSIB LES CPN PTME TCV ACCOUCHEMENT PLANING FAMILIAL SANTE INFANTILE PETITE CHIRURGIE FAIT DES TESTS DE LABO AUTRES SERVICES DU CLIENT 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 01 MEDECIN GENERALISTE 10 TECHNICIEN SUPERIEUR EN LABO/BIOLOGIE 19 ASSISTANT TECHNICIEN DE PHARMACIE 02 CHIRURGIEN GENERALISTE 11 TECHNICIEN SUPERIEUR EN ODONTOLOGIE 20 BIOLOGISTE 03 MEDECIN SPECIALISTE 12 TECHNICIEN SUPERIEUR EN OPHTAMOLOGIE 21 ASSISTANT TECHNICIEN DE LABORATOIRE 04 TECHNICIEN SUPERIEUR DE SANTE 13 TECHNICIEN SUPERIEUR EN GENIE SANITAIRE 22 MATRONE 05 TECHNICIEN SUPERIEUR DE MAINTENANCE 14 INFRMIER(E) 23 RELAIS 06 TECHNICIEN SUPERIEUR DE RADIOLOGIE 15 ASSISTANT INFIRMIER 24 AUTRES AGENT DE SANTE COMMUNAUTAIRE 07 TECHNICIEN SUPERIEUR EN ANESTHESIE/REANIMATION 16 SAGE-FEMME 96 AUTRE_______________________________ 08 TECHNICIEN SUPERIEUR EN IMAGERIE MEDICALE 17 PHARMACIEN 09 TECHNICIEN SUPERIEUR EN ORTHOPEDIE 18 TECHNICIEN DE PHARMACIE LISTE DU PERSONNEL
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