CSwMR
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IDENTIFICATION DE LA STRUCTURE DE SANTÉ<br />
001 NOM DE LA STRUCTURE SANITAIRE<br />
002 LOCALISATION DE LA STRUCTURE (COMMUNE/COMMUNAUTE RURALE)<br />
003 REGION/PROVINCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
004 DISTRICT SANITAIRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
005 CODE DE LA STRUCTURE . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
006 TYPE STRUCTURE SANITAIRE<br />
HÔPITAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 01<br />
CENTRE DE SANTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 02<br />
POSTE DE SANTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 03<br />
CASE DE SANTE 04<br />
007 STATUT DE LA STRUCTURE SANITAIRE (Polirisant: responsabe de la case)<br />
PUBLIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1<br />
ONG/PRIVE SANS BUT LUCRATIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2<br />
PRIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3<br />
PRIVE CONFESSIONNEL . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4<br />
008 URBAIN/RURAL<br />
URBAIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1<br />
RURAL . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2<br />
VISITES D'ENQUÊTEURS(TRICES)<br />
1<br />
2 3<br />
VISITE FINALE<br />
DATE<br />
NOM DE L'ENQUÊTEUR<br />
RESULTAT<br />
JOUR<br />
MOIS<br />
ANNEE<br />
CODE ENQUÊTEUR<br />
RESULTAT<br />
CODES RESULTAT (VISITE FINALE):<br />
1 =REMPLI POUR LA STRUCTURE<br />
2 =REPONDANT NON DISPONIBLE DANS LA STRUCTURE<br />
3 =DIFFERE<br />
4 =REFUS DE LA STRUCTURE<br />
5=PARTIELLEMENT REMPLI<br />
6 =AUTRE<br />
(SPECIFIER)<br />
NOMBRE TOTAL DE CONSULTATIONS SELECTIONNEES DANS LES REGISTRES DERNIER 30 JOURS<br />
NOMBRE TOTAL DE PRESTATAIRES INTERVIEWES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
NOMBRE TOTAL DE CONSULTATIONS DE SUIVI PROMOTION DE L'ENFANT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
NOMBRE TOTAL CONSULTATIONS EN PF. . . . . . . . . . . . . . . . . ……. . . . . . . . . . . . . . . .<br />
NOMBRE TOTAL DE CONSULTATIONS ENFANTS MALADES. .. . . . . . . . . . . . . . .<br />
NOMBRE TOTAL DE CONSULTATIONS DE SUIVI POST NATAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
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