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3. Caractéristiques Personnelles de la Cliente NO. QUESTIONS CODES ALLER A Maintenant je vais vous poser quelques questions sur vous-même. Je voudrais avoir de votre part des réponses sincères car ces informations nous aideront à améliorer les services. 302 Quel était votre âge à votre dernier anniversaire AGE EN ANNEES . . . . . NSP. . . . . . . . . . . . . 98 303 Avez-vous déjà fréquenté l'école (formelle) OUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 NON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 305 304 Quel est le plus haut niveau scolaire que vous PRIMAIRE. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 avez atteint POST-PRIMAIRE/VOCATIONEL. 2 SECONDAIRE. . . . . . . 3 SUPERIEUR. . . 4 UNIVERSITAIRE. . . . . . . . . . . . . 5 306 305 Savez-vous lire ou écrire OUI, LIRE ET ECRIRE . . 1 OUI, LIRE SEULEMENT . . . . . 2 NON 3 . 306 ENREGISTREZ L'HEURE DE LA FIN DE L'INTERVIEW . Merci infiniment d’avoir pris de votre temps pour répondre à mes questions. De nouveau, n'importe quelle information que vous avez fournie sera maintenue complètement confidentielle. Merci encore et bonne journée ! Commentaires de l'enquêteur: EDS EPS SENEGAL QUESTIONNAIRE INTERVIEW DE SORTIE PF 8 of 8
MEASURE DHS - EVALUATION DES PRESTATIONS DE SERVICES Interview de Sortie de l'Accompagnateur de l'Enfant Malade 1. Identification de la Formation Sanitaire Nom de la structure sanitaire: Adresse de la structure sanitaire: TYPE DE QUESTIONNAIRE…… X E M NUMERO DE LA STRUCTURE SANITAIRE …………………………………………………………………… NUMERO DE SERIE DU PRESTATAIRE………………………………………………………………… 2. Informations Sur l'Interview JOUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date: MOIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANNEE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Nom de l'enquêteur CODE DE L'ENQUETEUR . . . . . . . . . . . . . . CODE DU (DE LA) CLIENT(E)…………
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