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CONSULTATION GENERALE
Code de la structure:
QRE
TYPE
GEN
Code de l'Enqueteur
NO. QUESTIONS CODES ALLER A
101 Est-ce que des enfants de moins de 5 ans ont ete vus OUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
pendant les 30 derniers jours dans cette case de Sante NON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 FIN DE LA REVUE DU REGISTRE/CAHIER/DOCUMENTS
102 Quel est le nombre total d'enfants de moins de 5 ans qui ont NOMBRE TOTAL DE PATIENTS:
ete vus dans cette case de sante pendant les 30 derniers
jours
103 Est-ce que les registres et documents de consultations OUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
generales qui ont ete faits pendant les 30 derniers NON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 FIN DE LA REVUE DU REGISTRE
jours dans cette case de Sante sont disponibles
DEMANDER A VOIR LES REGISTRES ET DOCUMENTS POUR RECEUILLIR ET COMPLETER LES INFORMATIONS DEMANDEES CI-DESSOUS. SI LES INFORMATION NE SONT PAS DISPONIBLES,
INSCRIRE '9998'. INSCRIRE LES DONNEES DES CONSULTATIONS GENERALES SUR LES 5 DERNIERS ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS QUI ONT ETE VUS.
REGISTRE DE CONSULTATION GENERALE
PATIENT1 PATIENT 2 PATIENT 3
PATIENT 4 PATIENT 5
104 SEXE ( MASCULIN : 1, FEMININ : 2, RIEN VU:8)
105 POIDS (EN KILOGRAMME, EX. 3Kg500 ecrire 03,50)
106 AGE (EN MOIS)
SIGNES ET PLAINTES
107 FIEVRE (OUI:1, NON:2, RIEN VU:8)
108 DIARRHEE (OUI:1, NON:2, RIEN VU:8)
109 TOUX (OUI:1, NON:2, RIEN VU:8)
110 RESPIRATION RAPIDE (OUI:1, NON:2, RIEN VU:8)
111 ECOULEMENT DU NEZ (OUI:1, NON:2, RIEN VU: 8)
112 SIGNES DE GRAVITE (OUI:1, NON:2, RIEN VU:8)
(CONVULSION, VOMISSEMENTS INCOERSIFS,
LETHARGIE,FIEVRE >39 DEGRE, RESPIRATION RAPIDE)
113 TEMPERATURE( en Degré Celcius ex. 39degré 50 ecrire 39,50)
114 AUTRES SIGNES: (PRECISER)
TRAITEMENT/CONDUITE A TENIR
115 TDR (OUI:1, NON:2, RIEN VU:8)
116 TDR (POSITIF:1, NEGATIF:2,RIEN VU:8)
117 ACT (OUI:1, NON:2, RIEN VU:8)
118 ANTIBIOTIQUE (OUI:1, NON:2, RIEN VU:8)
119 ZINC (OUI:1, NON:2, RIEN VU:8)
120 SRO/SSS ( OUI:1, NON:2, RIEN VU:8)
121 REFERE (OUI:1, NON:2, RIEN VU:8)
122 AUTRES : (A PRECISER)
COMMENTAIRES DE L'ENQUETEUR
Case de Sante-MRA Senegal SPA 2012 GEN 1