CSwMR

CONSENTEMENT
IDENTIFIER LA PERSONNE RESPONSABLE DE LA STRUCTURE DE SANTE OU L'AGENT DE SANTE AYANT LE GRADE LE PLUS ELEVE QUI EST
PRESENT DANS LA STRUCTURE.
LIRE LA PRESENTATION SUIVANTE:
Bonjour! Mon nom est ______________. Je représente le ministère de la santé et l'agence nationale des statistiques dans une étude des structures de santé,
pour aider le gouvernement à être mieux informé sur les prestations de services de santé au Sénégal.
Je vais vous lire maintenant une déclaration expliquant l'étude.
Votre structure de santé a été sélectionnée pour faire partie de cette étude. Nous vous poserons des questions sur divers services de santé. Les informations
collectées dans votre structure pourront être utilisées par le Ministère de Santé, les organisations qui soutiennent les services de santé de votre structure, et pa
les chercheurs, pour améliorer l'offre de services de santé ou pour mener des études plus poussées sur ces mêmes services.
Ni votre nom, ni celui de tout autre prestataire de santé qui participera à cette étude ne figurera dans la base de données ou dans un quelconque rapport ;
cependant, il y a un très faible risque qu'un des répondants puisse être identifié par la suite. Nous sollicitons tout de même votre aide pour collecter les
informations.
Vous pouvez refuser de répondre à n'importe quelle question ou d'interrompre l'interview à tout moment. Cependant nous espérons que vous répondrez
aux questions, ce sera un bénéfice pour les services que vous dispensez et pour le pays.
S'il y a des questions pour lesquelles une autre personne est plus indiquée pour donner l'information, nous vous serions reconnaissants de nous mettre en
contact avec cette personne afin de nous aider à collecter cette information.
Avez-vous des questions sur l'étude Est-ce que je peux commencer l'interview
SIGNATURE DE L'ENQUETEUR/TRICE INDIQUANT L'OBTENTION DU CONSENTEMENT
JOUR
MOIS
2 0 1
ANNEE
100 Puis-je commencer l'interview OUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
NON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 ARRET
101
.
HEURE DU DEBUT DE L'INTERVIEW .
HEURES
MINUTES
EXPLIQUEZ A L'INTERVIEWE(E) DES LE DEBUT DE L'INTERVIEW QU'IL Y AURA DES QUESTIONS SUR LES REUNIONS DE GESTION ET SUR LES
REALISEES POUR ASSURER LA QUALITE DES SERVICES. EXPLIQUEZ AUSSI QUE VOUS AUREZ BESOIN DE CONSULTER LES REGISTRES DE
REUNIONS ET ACTIVITES ET QU'IL SERA IMPORTANT DE CONSULTER TOUS LES RAPPORTS DES REUNIONS ET DES ACTIVITES. SOLLICITEZ
RAPPORTS S'ILS NE SONT PAS DISPONIBLE SUR LE LIEU DE L'INTERVIEW.
EXPLIQUEZ AUSSI QU'IL Y AURA UNE SECTION SUR LES STATISTIQUES DE SANTE (NOMBRE DES VISITES AMBULANTS ET DES HOSPITALISATIO
POUR LE MOIS PASSE QUI EST COMPLET. IL SERA UTILE DE RASSEMBLER TOUTES CES INFORMATIONS.
S'ILS NE SONT PAS DISPONIBLE AU LIEU D'INTERVIEW
ATTENTION!!!!
REMERCIEZ L'INTERVIEWE(E) A LA FIN DE CHAQUE SECTION OU SOUS SECTION AVANT DE CONTINUER AU POINT SUIVANT
DHS SPA SENEGAL QUESTIONNAIRE INVENTAIRE - CONSENTEMENT 5 of 85