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SUPERVISION EXTERNE 350 Est-ce que cette structure a reçu une visite de supervision, OUI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 venant par exemple du district, du niveau régional ou national NON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 360 351 A quand remonte la dernière visite de supervision externe dans AU COURS DES 6 DERNIERS MOIS . . . . 1 la structure IL Y A PLUS DE 6 MOIS. . . . . . . . . . . . . . 2 360 Est-ce au cours des 6 derniers mois ou bien il y a plus de 6 mois 352 La dernière fois qu'un superviseur a visité la structure au cours des 6 derniers mois, est-ce qu'il/elle a fait l'une des choses suivantes : OUI NON NSP 01 Utiliser une liste de contrôle pour évaluer la qualité des données 1 2 8 sanitaires disponibles 02 Discuter de la performance de la structure en se basant sur les données 1 2 8 sanitaires disponibles 03 Aider la structure à prendre une décision en se basant sur les données 1 2 8 sanitaires disponibles DHS SPA SENEGAL QUESTIONNAIRE INVENTAIRE SECTIONS 1 - 3: DISPONIBILITE GENERALE DES SERVICES 10 of 85
FRAIS MEDICAUX - SOURCES DE REVENUS 360 Est-ce que les patients paient habituellement des frais médicaux pour OUI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 accéder aux services NON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 370 361 Est-ce que la structure a établi un tarif fixe qui couvre toutes les FRAIS FIXE COUVRANT TOUS LES SERVICES 1 363 prestations qu'un patient reçoit, ou est-ce qu'il y a des tarifs séparés NON, FRAIS SEPARE POUR CHAQUE ELEME 2 pour les différents éléments des services fournis par la structure SONDER. 362 Est-ce que la structure a établit des frais médicaux à payer pour les éléments suivants: LIRE A HAUTE VOIX CHAQUE CATEGORIE DE REPONSE ET ENCERCLER LA REPONSE QUI S'APPLIQUE 01 CARNET DE SANTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OUI 1 NON 2 02 INSCRIPTION/ LISTE D'ENREGISTREMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 03 CONSULTATION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04 MEDICAMENTS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05 VACCINS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06 PRODUITS CONTRACEPTIFS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07 ACCOUCHEMENTS NORMAUX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08 SERINGUES ET AIGUILLES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 09 CESARIENNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 TEST DEPISTAGE VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 TEST DE DIAGNOSTIQUE RAPIDE DU PALUDISME 12 MICROSCOPIE POUR LE PALUDISME 13 AUTRES TESTS DE LABORATOIRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 ARV POUR TRAITEMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 ARV POUR PTME. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 PROCEDURES DE PETITE CHIRURGIE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 363 Est-ce que les tarifs officiels sont affichés ou mis bien en vue de telle OUI 1 sorte que le patient puisse facilement les voir NON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 365 364 Puis-je voir l'endroit ou les tarifs sont affichés OBSERVE, TOUS LES TARIFS AFFICHES 1 OBSERVE ,CERTAINS, PAS TOUS LES TA2 365 Quelle est la procédure appliquée si un patient ne peut pas payer un des EXEMPTION/REDUCTION, GRATUIT. . . . . A frais médicaux en rapport avec les prestations de services fournies dans EXEMPTION/REDUCTION, cette structure PAIEMENT DIFFERE. . . . . . . . . . . B SERVICE NON FOURNI, REVENIR QUAND ENCERCLER TOUT CE QUI S'APPLIQUE. SONDER POUR AVOIR CAPABLE DE PAYER . . . . . . . . . . . . C LA REPONSE APPROPRIEE. PAIEMENT EN NATURE. . . . . . . . . . . . . . . D AUTRE_____________________________ X SPEFICIER SOURCES DE FINANCEMENT 370 Maintenant, je voudrais poser des questions sur les sources de revenus MINISTERE DE LA SANTE . . . . . . . . . . . . .A ou le financement de cette structure. Veuillez me dire si la structure a AUTRES MINISTERES. . . . . . . . . . . . . . . . B reçu des revenus ou des financements de l'une des sources listées, REGIME DE PROTECTION MEDICALE au cours de l'année fiscale 2012-2013. (ASSURANCE). . . . . . . . . . . . . . . . . . C Si une autre personne est plus indiquée pour fournir des informations sur FONDS DE SECURITY SOCIALE . . . . . . . D le financement, n'hésitez pas à l'inviter à venir nous rejoindre ou à me REMBOURSEMENT PAR L' EMPLOYEUR. E reférer vers elle. ASSISTANCE DU GOUV AU SECTEUR PRF ORGANISME DONATEUR/ONG. . . . . . . . . G ENCERCLER TOUT CE QUI S'APPLIQUE. SONDER POUR CHAQUE CONFESSIONNEL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H REPONSE. PROGRAMMES COMMUNAUAIRES. . . . . I AUTRE__________________________ X SPECIFIER DHS SPA SENEGAL QUESTIONNAIRE INVENTAIRE SECTIONS 1 - 3: DISPONIBILITE GENERALE DES SERVICES 11 of 85
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