PARTEA I - TRAUMATOLOGIE FRACTURI ... - OvidiusMD

PRINCIPII CHIRURGICALE GENERALE.
Amputaţiile deschise au ca scop prevenirea sau eliminarea infecţiei în
vederea închiderii bontului fără dehiscenţa ulterioara a plăgii. În această tehnică
pielea nu este suturată per primam, şi trebuie urmată obligatoriu de cel puţin
încă o intervenţie în care se va practica sutura secundară, reamputarea, revizia
sau proceduri de chirugie plastică. Amputaţiile deschise sunt indicate în infecţii
şi în traumatisme severe cu delabrări extinse şi contaminare masivă cu corpi
străini. Antibioterapia se continuă până la vindecarea cutanată.
Amputaţiile închise sunt utilizate atunci când amputaţia se face în ţesut
sănătos, decontaminat sau în intervenţiile „curate”.
Amputaţia trebuie efectuată cât mai distal posibil prin ţesuturi care vor
cicatriza satisfăcător şi la un nivel care va elimina ţesutul bolnav. Un bont de
calitate trebuie acoperit cu ţesut subcutanat şi piele vitală şi bine vascularizată
în viitoarele zone de presiune şi fricţiune la interfaţa cu proteza, cum se
întâmplă de exemplu în amputaţiile ce păstrează călcâiul (Boyd sau Pirogoff).
Această opţiune este insă de evitat dacă va duce la o prelungire excesivă a
îngrijirilor şi la subminarea stării generale a pacien-tului – mai ales la pacientul
vârstnic, vascular. În aceste cazuri se va alege de la început un nivel mai
proximal.
Acoperirea bontului cu piele este esenţială pentru obţinerea unui rezultat
bun. Deşi protezele moderne cu contact total scad importanţa localizării
cicatricii, cu condiţia ca aceasta să nu fie aderentă de os. La protezele de tip
vechi la membrul pelvin cicatricea trebuie să se afle în afara zonelor de
presiune.
Secţiunea muşchilor trebuie efectuată distal de cupa osoasă, având în
vedere că aceştia se vor retracta. Pentru amputaţia mioplastică (sutura
muşchilor antagonişti între ei), secţiunea muşchilor se face în general la 5 cm
distal de bontul osos.
Capătul bontului osos trebuie să nu exercite presiune asupra părţilor moi
atunci când nu constituie el însuşi elementul de sprijin (amputaţiile la nivelul
piciorului); în amputaţia gambei, se recomandă scurtarea adiţională a
peroneului fată de tibie sau folosirea metodelor osteoplastice – sinostoză tibioperonieră.
Muchiile ascuţite ale capătului osos trebuie netezite cu ajutorul unei
pile. Unii autori recomandă obturarea canalului medular cu un lambou
osteoperiostal pentru egalizarea presiunii intraosoase.
Secţionarea nervilor in timpul amputaţiei duce fără excepţie la formarea
de neuroame, de obicei nedureroase, cu excepţia celor care se află în zonele de
sprijin. Se recomandă de aceea identificarea, disecţia, retracţia cu delicateţe şi
secţionarea francă cât mai proximal de nivelul de amputaţie. În cazul nervilor
mari (sciatic) se recomandă ligaturarea înaintea secţiunii pentru prevenirea
sângerării din vasa nervorum. Infiltrarea nervilor cu anestezic local înaintea
sângerării s-a dovedit a nu avea nici o valoare în prevenirea formării
neuroamelor.
Arterele şi venele majore se vor diseca şi ligatura dublu. Se va evita
ligaturarea în comun a arterei şi venei pentru evitarea apariţiei fistulei
arteriovenoase.
Hemostaza trebuie să fie meticuloasă. Folosirea unui tourniquet este
indicată cu excepţia amputaţiilor la un membru cu vascularizaţie precară.
Acesta se va desface înainte de închiderea plăgii pentru completarea
hemostazei. Plaga se va închide pe tuburi de dren moi sau degete de mănuşă
care se scot la 48-72 de ore postoperator.
Aplicarea imediată a unei proteze poate fi luată în considerare pentru
i l l l iil b li li i il î