Ulusal Kan Ve Kan Ürünleri Rehberi

ULUSAL KAN ve KAN ÜRÜNLER‹ REHBER‹
EK D6.1
BA⁄IfiÇI KAYIT FORMU
........................ KAN MERKEZ‹
Ad› Soyad›:
Adres:
TC Kimlik Numaras›:
Kad›n
Erkek
Do¤um Tarihi: ..../..../.... Cep Tel :
‹fl Tel :
Beyan edilen kan grubu: Ev Tel :
e-posta :
..../..../20.....
BA⁄Ifi T‹P‹: TAM KAN AFEREZ
F‹Z‹K MUAYENE:
A¤›rl›k : kg Di¤er: ONAY
Nab›z : /dakika
Kan bas›nc› : mmHg
Vücut ›s›s› : °C
TEST SONUÇLARI :
Hemoglobin (g/dL) :
Hematokrit (%) :
Trombosit (X 10 9 /L) :
Lökosit (X 10 9 /L) :
AÇIKLAMA ve ONAY
DE⁄ERLEND‹RME:
Ba¤›flç› olabilir
Geçici ret ....../....../20.... tarihine kadar
Nedeni: BSF madde ........ FM / Test sonucu
Kal›c› ret
Nedeni: BSF madde ........ FM / Test sonucu
De¤erlendiren Hekim:
Ad›-Soyad› / KAfiE
‹MZA
- 192 -