12.11.2014 Views

Ulusal Kan Ve Kan Ürünleri Rehberi

Ulusal Kan Ve Kan Ürünleri Rehberi

Ulusal Kan Ve Kan Ürünleri Rehberi

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

ULUSAL KAN ve KAN ÜRÜNLER‹ REHBER‹<br />

Hastan›n<br />

Ad› Soyad›:<br />

Sözleflme Numaras›:<br />

Do¤um Tarihi:<br />

Cinsiyeti:<br />

<strong>Kan</strong> Grubu:<br />

EK G1.1<br />

KAN B‹LEfiEN‹ ‹STEK FORMU<br />

‹stek Tarihi:<br />

Planlanan Transfüzyon Tarihi-Saati:<br />

Planlanan <strong>Ve</strong>rilifl Süresi:<br />

Ön Tan›:<br />

Servis:<br />

Transfüzyon Endikasyonu:<br />

Ameliyat<br />

Hemoglobin Yükseltmek<br />

Exchange Transfüzyon<br />

Trombositopeni<br />

Koagülasyon Bozuklu¤u<br />

Di¤er<br />

‹stenen <strong>Kan</strong>/<strong>Kan</strong> Ürününün Cinsi Miktar›<br />

Eritrosit süspansiyonu<br />

Taze donmufl plazma<br />

Trombosit süspansiyonu (tam kandan)<br />

Trombosit süspansiyonu (aferez ile)<br />

Kriyopresipitat<br />

Taze kan<br />

Di¤er:………..<br />

………………………… ünite / ml<br />

………………………… ünite / ml<br />

………………………… ünite / ml<br />

………………………… ünite / ml<br />

………………………… ünite / ml<br />

………………………… ünite / ml<br />

………………………… ünite / ml<br />

Ek ‹fllem ‹stemi Evet Hay›r Eski Kay›t Bilgileri<br />

Lökosit filtrasyonu Hastan›n eski kayd› var m›? Evet Hay›r<br />

Ifl›nlama<br />

Y›kama Hastan›n bilinen kan grubu Beyan ile Kart ile<br />

………………...................<br />

Hasta Öyküsünde Herhangi Biri Var M›? Evet Hay›r<br />

Antikor<br />

Transplantasyon<br />

Transfüzyon<br />

Transfüzyon reaksiyonu<br />

Geçirilmifl gebelik<br />

Fetomaternal uyuflmazl›k<br />

‹liflkili olabilecek di¤er öyküler/özel durumlar:<br />

………………………………................<br />

HEK‹M ADI - SOYADI<br />

KAfiE - ‹MZA<br />

*AC‹L TALEP DURUMUNDA ARKA SAYFAYI DOLDURUNUZ<br />

- 295 -

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!