Ulusal Kan Ve Kan Ürünleri Rehberi

ULUSAL KAN ve KAN ÜRÜNLER‹ REHBER‹
EK G3.1
KAN VE KAN B‹LEfiENLER‹ NAKL‹ ‹Ç‹N B‹LG‹LEND‹R‹LM‹fi
ONAY FORMU(*)
Hasta Ad› Soyad›:
Dosya Numaras›:
KONU HAKKINDA B‹LG‹LEND‹R‹LMEK ‹STEM‹YORUM (**)
Doktorum/hastam›n doktoru......................... bana /hastama kan ve kan bileflenleri nakli
yap›lmas›n›n hastal›kta anlaml› düzelme ya da olumlu de¤ifliklik yapabilece¤ini bildirdi.
Kan ve kan bileflenleri (ek olarak lökositten ar›nd›r›lm›fl, ›fl›nlanm›fl, y›kanm›fl flekilde):
- Tam Kan,
- Eritrosit süspansiyonu,
- Taze donmufl plazma,
- Trombosit süspansiyonu ya da kriyopresipitat olabilir.
Bu nakil iflleminin sa¤layabilece¤i yarar ve riskler ile alternatif tedaviler aç›kland›.
Kan ve kan bileflenlerinin yasal ve bilimsel kurallara göre haz›rlan›p test edilmesine
ra¤men bana/hastama öngörülemeyen çeflitli immünolojik, alerjik, mikrobik, fiziksel
ya da kimyasal nakil reaksiyonlar›na neden olabilece¤ini; bu reaksiyonlar›n genellikle
hafif veya orta derecede seyretmesine ra¤men nadiren yaflam› tehdit edecek
düzeyde a¤›r seyredebilece¤ini; bu reaksiyonlar›n baflar›l› tedavi giriflimlerine ra¤men
ölümcül de olabilece¤ini, hatta bu durumun kendi kan›m verildi¤inde bile
gerçekleflebilece¤ini ö¤rendim. En güncel yöntemlerle test edilse bile nadiren kan ve
kan bileflenleri nakli ile baz› viruslar›n (AIDS, hepatit viruslar›; hepatit B, hepatit C
gibi) bulaflabilece¤ini ve buna ba¤l› olarak aylar ya da y›llar sonra enfeksiyon
geliflebilme olas›l›¤› oldu¤unu biliyorum.
Kan ve kan bileflenleri nakli ile ilgili soru sorma f›rsat›m oldu. Vermifl oldu¤um bu
“Bilgilendirilmifl Onay” hastaneden taburcu olana dek geçerlidir (***).
Kendime/hastama kan ve kan bileflenleri nakli konusunda bilgilendirildim, yaz›lanlar›
/ anlat›lanlar› anlad›m.
ONAYLIYORUM
ONAYLAMIYORUM
Tarih:
Hasta/hasta yak›n›. ad› soyad›:
fiahit: Hemflire/doktor ad› soyad›:
Doktor ad› soyad›:
‹mza:
‹mza:
‹mza:
- 308 -