32КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ОНКОЛОГИИ<strong>Креат<strong>и</strong>вная</strong> <strong>х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>я</strong> <strong>и</strong> онколог<strong>и</strong>яподготовке к <strong>и</strong>нтенс<strong>и</strong>вной х<strong>и</strong>м<strong>и</strong>отерап<strong>и</strong><strong>и</strong>, так каквведен<strong>и</strong>е ц<strong>и</strong>тостат<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х средств на фоне анем<strong>и</strong><strong>и</strong>перенос<strong>и</strong>тся больным хуже, чем на фоне субнормальных<strong>и</strong>л<strong>и</strong> нормальных ц<strong>и</strong>фр гемоглоб<strong>и</strong>на кров<strong>и</strong><strong>и</strong> сопровождается больш<strong>и</strong>м ч<strong>и</strong>слом токс<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х осложнен<strong>и</strong>й,в частност<strong>и</strong>, токс<strong>и</strong>ческой нейтропен<strong>и</strong>ей.Пр<strong>и</strong> нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong><strong>и</strong> выраженного анем<strong>и</strong>ческого с<strong>и</strong>ндромаабсолютных прот<strong>и</strong>вопоказан<strong>и</strong>й к трансфуз<strong>и</strong>ямэр<strong>и</strong>троц<strong>и</strong>тов практ<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong> нет.В связ<strong>и</strong> с тем, что балластные лейкоц<strong>и</strong>ты, содержащ<strong>и</strong>есяв эр<strong>и</strong>троц<strong>и</strong>тных средах, являются пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>нойс<strong>и</strong>ндрома острого поврежден<strong>и</strong>я легк<strong>и</strong>х (СОПЛ),а также более частых рец<strong>и</strong>д<strong>и</strong>вов <strong>и</strong> метастаз<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>яопухолей пр<strong>и</strong> проведен<strong>и</strong><strong>и</strong> трансфуз<strong>и</strong>й <strong>и</strong>ммунокомпромент<strong>и</strong>рованнымонколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м больным,необход<strong>и</strong>мо <strong>и</strong>спользовать для трансфуз<strong>и</strong>й эр<strong>и</strong>троц<strong>и</strong>тныесреды, освобожденные от лейкоц<strong>и</strong>тов методомф<strong>и</strong>льтрац<strong>и</strong><strong>и</strong>.Ослаблен<strong>и</strong>е <strong>и</strong>ммунной с<strong>и</strong>стемы рец<strong>и</strong>п<strong>и</strong>ентавследств<strong>и</strong>е х<strong>и</strong>м<strong>и</strong>отерап<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong>л<strong>и</strong> лучевого лечен<strong>и</strong>ятребует предвар<strong>и</strong>тельного воздейств<strong>и</strong>я гамма-<strong>и</strong>злучен<strong>и</strong>яна эр<strong>и</strong>троц<strong>и</strong>тные среды в дозе 25 Грей дляпредупрежден<strong>и</strong>я трансфуз<strong>и</strong>онно – обусловленногос<strong>и</strong>ндрома – реакц<strong>и</strong><strong>и</strong> «трансплантат прот<strong>и</strong>в хозя<strong>и</strong>на»(ТО-РТПХ).В настоящее время в кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ке ГУЗ РКОД МЗ РБвнедрены прав<strong>и</strong>ла назначен<strong>и</strong>я эр<strong>и</strong>троц<strong>и</strong>тов для пац<strong>и</strong>ентовс нормоволем<strong>и</strong>ей без продолжающегосякровотечен<strong>и</strong>я.Пр<strong>и</strong> назначен<strong>и</strong><strong>и</strong> трансфуз<strong>и</strong><strong>и</strong> эр<strong>и</strong>троц<strong>и</strong>тов следуетуч<strong>и</strong>тывать следующ<strong>и</strong>е кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е особенност<strong>и</strong>:- Пр<strong>и</strong>знак<strong>и</strong> <strong>и</strong> с<strong>и</strong>мптомы анем<strong>и</strong><strong>и</strong>: постуральнаяг<strong>и</strong>потенз<strong>и</strong>я <strong>и</strong>л<strong>и</strong> тах<strong>и</strong>кард<strong>и</strong>я, одышка <strong>и</strong>л<strong>и</strong> головокружен<strong>и</strong>епр<strong>и</strong> нагрузке, апат<strong>и</strong>чность <strong>и</strong>л<strong>и</strong> спутанностьсознан<strong>и</strong>я;- Сочетанные заболеван<strong>и</strong>я: <strong>и</strong>шем<strong>и</strong>ческая болезньсердца, церебно-васкулярная болезнь, д<strong>и</strong>сфункц<strong>и</strong>ялевого желудочка, шок <strong>и</strong>л<strong>и</strong> сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>етранспорта к<strong>и</strong>слорода, хрон<strong>и</strong>ческое заболеван<strong>и</strong>елегк<strong>и</strong>х, острая дыхательная недостаточность.Табл<strong>и</strong>ца 1Прав<strong>и</strong>ла назначен<strong>и</strong>я эр<strong>и</strong>троц<strong>и</strong>тов для пац<strong>и</strong>ентовс нормоволем<strong>и</strong>ейКл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ческое состоян<strong>и</strong>егематокр<strong>и</strong>т(%)Целевойгемоглоб<strong>и</strong>н(г/л)Нет пр<strong>и</strong>знаков анем<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong> сочетанныхзаболеван<strong>и</strong>й 23 70Пр<strong>и</strong>знак анем<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong>л<strong>и</strong> сочетанноезаболеван<strong>и</strong>е28 85Продолжающаяся х<strong>и</strong>м<strong>и</strong>отерап<strong>и</strong>я 30 90Дооперац<strong>и</strong>онная анем<strong>и</strong>я <strong>и</strong> ож<strong>и</strong>даемаяпотеря кров<strong>и</strong> более 500 мл 28 85Пр<strong>и</strong>знак анем<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong> сочетанноезаболеван<strong>и</strong>еОстрый коронарный с<strong>и</strong>ндром(острый <strong>и</strong>нфаркт м<strong>и</strong>окарда <strong>и</strong>л<strong>и</strong>нестаб<strong>и</strong>льная стенокард<strong>и</strong>я)30 9030-33 100-110Концентрат тромбоц<strong>и</strong>товСовременное разв<strong>и</strong>т<strong>и</strong>е кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ческой онколог<strong>и</strong><strong>и</strong>невозможно без полноценного обеспечен<strong>и</strong>я онколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>хбольных концентратом тромбоц<strong>и</strong>тов.Акт<strong>и</strong>вное внедрен<strong>и</strong>е агресс<strong>и</strong>вных ц<strong>и</strong>тостат<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>хреж<strong>и</strong>мов в терап<strong>и</strong>ю больных злокачественным<strong>и</strong>опухолям<strong>и</strong> зачастую требует замест<strong>и</strong>тельных трансфуз<strong>и</strong>йдонорск<strong>и</strong>х тромбоц<strong>и</strong>тов в течен<strong>и</strong>е 7-10 дней.Основным показан<strong>и</strong>ем к пр<strong>и</strong>менен<strong>и</strong>ю концентрататромбоц<strong>и</strong>тов является геморраг<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>й с<strong>и</strong>ндром,обусловленный тромбоц<strong>и</strong>топен<strong>и</strong>ей, <strong>и</strong>л<strong>и</strong> высок<strong>и</strong>йр<strong>и</strong>ск его разв<strong>и</strong>т<strong>и</strong>я.У онколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х больных абсолютным показан<strong>и</strong>емк срочной трансфуз<strong>и</strong><strong>и</strong> концентрата тромбоц<strong>и</strong>товявляется:- кол<strong>и</strong>чество тромбоц<strong>и</strong>тов в кров<strong>и</strong> ≤ 5 × 109/л;- кол<strong>и</strong>чество тромбоц<strong>и</strong>тов в кров<strong>и</strong> ≤ 10 × 109/лпр<strong>и</strong> нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong><strong>и</strong> м<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мального геморраг<strong>и</strong>ческого с<strong>и</strong>ндромав в<strong>и</strong>де петех<strong>и</strong>альной сып<strong>и</strong> на коже <strong>и</strong>л<strong>и</strong> г<strong>и</strong>пертерм<strong>и</strong><strong>и</strong>выше 38°С;- кол<strong>и</strong>чество тромбоц<strong>и</strong>тов кров<strong>и</strong> ≤ 20 × 109/лпр<strong>и</strong> нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong><strong>и</strong> у больного септ<strong>и</strong>ческого состоян<strong>и</strong>я;- кол<strong>и</strong>чество тромбоц<strong>и</strong>тов кров<strong>и</strong> ≤ 50 × 109/лпр<strong>и</strong> выраженном геморраг<strong>и</strong>ческом с<strong>и</strong>ндроме, необход<strong>и</strong>мост<strong>и</strong>выполнен<strong>и</strong>я х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х вмешательств<strong>и</strong>л<strong>и</strong> так<strong>и</strong>х д<strong>и</strong>агност<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х процедур какпункц<strong>и</strong>онная б<strong>и</strong>опс<strong>и</strong>я печен<strong>и</strong>, селезенк<strong>и</strong>, легкого.Пр<strong>и</strong> назначен<strong>и</strong><strong>и</strong> тромбоц<strong>и</strong>тов следует уч<strong>и</strong>тыватьследующ<strong>и</strong>е кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е факторы р<strong>и</strong>ска: головныебол<strong>и</strong>, желудочно-к<strong>и</strong>шечное кровотечен<strong>и</strong>е, сл<strong>и</strong>вающ<strong>и</strong>есяпетех<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong>л<strong>и</strong> продолжающееся кровотечен<strong>и</strong>е<strong>и</strong>з раны <strong>и</strong>л<strong>и</strong> другого места.Сама по себе тромбоц<strong>и</strong>топен<strong>и</strong>я, нередко наблюдаемаяу больных злокачественным<strong>и</strong> опухолям<strong>и</strong>, неслуж<strong>и</strong>т показан<strong>и</strong>ем к пр<strong>и</strong>менен<strong>и</strong>ю концентрата тромбоц<strong>и</strong>тов,есл<strong>и</strong> ей не сопутствует геморраг<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>йс<strong>и</strong>ндром. Необход<strong>и</strong>мо подчеркнуть, что пр<strong>и</strong>менен<strong>и</strong>еконцентрата тромбоц<strong>и</strong>тов пр<strong>и</strong> геморраг<strong>и</strong>ческом с<strong>и</strong>ндроме,обусловленном тромбоц<strong>и</strong>топен<strong>и</strong>ей потреблен<strong>и</strong>япр<strong>и</strong> ДВС-с<strong>и</strong>ндроме, может провод<strong>и</strong>ться только вкомплексе спец<strong>и</strong>ального лечен<strong>и</strong>я этого состоян<strong>и</strong>я.Плазма свежезамороженнаяПоказан<strong>и</strong>ем к перел<strong>и</strong>ван<strong>и</strong>ю СЗП является необход<strong>и</strong>мостькомпенсац<strong>и</strong><strong>и</strong> деф<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>та факторов свертыван<strong>и</strong>я,пр<strong>и</strong> ДВС-с<strong>и</strong>ндроме <strong>и</strong> у больных с нарушен<strong>и</strong>емс<strong>и</strong>нтеза протромб<strong>и</strong>нового комплекса пр<strong>и</strong> ракеподжелудочной железы <strong>и</strong> патолог<strong>и</strong><strong>и</strong> печен<strong>и</strong> (так называемыеК-в<strong>и</strong>там<strong>и</strong>нзав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мые коагулопат<strong>и</strong><strong>и</strong>).Прав<strong>и</strong>ла назначен<strong>и</strong>я свежезамороженной плазмы(СЗП), пр<strong>и</strong>нятые в ГУЗ РКОД МЗ РБ:- прав<strong>и</strong>ла назначен<strong>и</strong>я СЗП не относятся к пац<strong>и</strong>ентамс масс<strong>и</strong>вным кровотечен<strong>и</strong>ем (> 1 ОЦК <strong>и</strong>л<strong>и</strong> 10доз эр<strong>и</strong>троц<strong>и</strong>тов), тромбот<strong>и</strong>ческой тромбоц<strong>и</strong>топен<strong>и</strong>ческойпурпурой <strong>и</strong>л<strong>и</strong> пр<strong>и</strong> плазмаферезе;- для срочной <strong>и</strong>нверс<strong>и</strong><strong>и</strong> эффекта варфар<strong>и</strong>на(пр<strong>и</strong> акт<strong>и</strong>вном кровотечен<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong>л<strong>и</strong> перед экстреннымх<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м вмешательством, <strong>и</strong>нваз<strong>и</strong>вной процедурой)рекомендуется, кроме СЗП, пр<strong>и</strong>менен<strong>и</strong>ев<strong>и</strong>там<strong>и</strong>на К;- доз<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>е СЗП должно быть основанным навесе тела рец<strong>и</strong>п<strong>и</strong>ента следующ<strong>и</strong>м образом:
КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ОНКОЛОГИИ<strong>Креат<strong>и</strong>вная</strong> <strong>х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>я</strong> <strong>и</strong> онколог<strong>и</strong>я 33Вес тела рец<strong>и</strong>п<strong>и</strong>ентаМенее 50 кгОт 50 до 80 кгБолее 80 кгПрав<strong>и</strong>ла назначен<strong>и</strong>я СЗПКл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ческое состоян<strong>и</strong>еКровотечен<strong>и</strong>е, знач<strong>и</strong>тельноех<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческое вмешательство<strong>и</strong>л<strong>и</strong> <strong>и</strong>нваз<strong>и</strong>вная процедураСрочная <strong>и</strong>нверс<strong>и</strong>я эффектаварфар<strong>и</strong>наКол<strong>и</strong>чество перел<strong>и</strong>ваемыхдоз СЗП2 дозы3 дозы4 дозыТабл<strong>и</strong>ца 2Целевые значен<strong>и</strong>я МНО<strong>и</strong> АЧТВМНО < 1,5; АЧТВ < 45 секМНО < 1,5Актуальным является <strong>и</strong>спользован<strong>и</strong>е в онколог<strong>и</strong>ческойпракт<strong>и</strong>ке компонентов кров<strong>и</strong>, подвергнутыхвоздейств<strong>и</strong>ю гамма – облучен<strong>и</strong>я в дозе 25Грей (особенно лейкоконцентрата). Основная <strong>и</strong>деяоблучен<strong>и</strong>я гемокомпонентов заключается в проф<strong>и</strong>лакт<strong>и</strong>кепосттрансфуз<strong>и</strong>онных реакц<strong>и</strong>й, преждевсего, посттрансфуз<strong>и</strong>онной реакц<strong>и</strong><strong>и</strong> «трансплантатпрот<strong>и</strong>в хозя<strong>и</strong>на» у больных, получающ<strong>и</strong>х х<strong>и</strong>м<strong>и</strong>отерап<strong>и</strong>ю<strong>и</strong>л<strong>и</strong> лучевое лечен<strong>и</strong>е.Как в<strong>и</strong>дно <strong>и</strong>з табл<strong>и</strong>цы 3, в последн<strong>и</strong>е годы вРКОД четко прослеж<strong>и</strong>вается тенденц<strong>и</strong>я к сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>юкол<strong>и</strong>чества трансфуз<strong>и</strong>й компонентов кров<strong>и</strong>, а такжепре<strong>и</strong>мущественного <strong>и</strong>спользован<strong>и</strong>я компонентовкров<strong>и</strong>, освобожденных от лейкоц<strong>и</strong>тов методомпро<strong>и</strong>зводственной ф<strong>и</strong>льтрац<strong>и</strong><strong>и</strong>. Успешно пр<strong>и</strong>меняютсякомпоненты кров<strong>и</strong>, подвергнутые воздейств<strong>и</strong>югамма – <strong>и</strong>злучен<strong>и</strong>я.Уч<strong>и</strong>тывая высокую сенс<strong>и</strong>б<strong>и</strong>л<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>ю онколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>хбольных к трансфуз<strong>и</strong>ям продуктов кров<strong>и</strong>,предпочтен<strong>и</strong>е отдается отмытым, размороженным<strong>и</strong>л<strong>и</strong> ф<strong>и</strong>льтрованным эр<strong>и</strong>троц<strong>и</strong>там.Так<strong>и</strong>м образом, необход<strong>и</strong>мо отмет<strong>и</strong>ть факт постоянногосовершенствован<strong>и</strong>я методов лечен<strong>и</strong>я больныхзлокачественным<strong>и</strong> опухолям<strong>и</strong>, <strong>и</strong>спользован<strong>и</strong>яновых трансфуз<strong>и</strong>онных сред <strong>и</strong> метод<strong>и</strong>к <strong>и</strong>х пр<strong>и</strong>менен<strong>и</strong>я.Дост<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>я в кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ческой онколог<strong>и</strong><strong>и</strong> подталк<strong>и</strong>ваютк совершенствован<strong>и</strong>ю донорской практ<strong>и</strong>к<strong>и</strong><strong>и</strong> кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ческой трансфуз<strong>и</strong>олог<strong>и</strong><strong>и</strong>. Увел<strong>и</strong>чен<strong>и</strong>е впоследн<strong>и</strong>е годы перечня компонентов <strong>и</strong> препаратовкров<strong>и</strong> обусловлено научно-техн<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м прогрессом<strong>и</strong> потребностям<strong>и</strong> современной мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>ны.Внедрен<strong>и</strong>е в кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ческую практ<strong>и</strong>ку разл<strong>и</strong>чныхростовых факторов, ц<strong>и</strong>ток<strong>и</strong>нов, факторов с<strong>и</strong>стемысвертыван<strong>и</strong>я <strong>и</strong> ф<strong>и</strong>бр<strong>и</strong>нол<strong>и</strong>за меняет подходы кпр<strong>и</strong>менен<strong>и</strong>ю разл<strong>и</strong>чных компонентов <strong>и</strong> препаратовкров<strong>и</strong>. Тенденц<strong>и</strong>ю к уменьшен<strong>и</strong>ю объемов <strong>и</strong>спользован<strong>и</strong>ягемокомпонентов, ужесточен<strong>и</strong>е показан<strong>и</strong>йк <strong>и</strong>х пр<strong>и</strong>менен<strong>и</strong>ю в практ<strong>и</strong>ке лечен<strong>и</strong>я онколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>хбольных следует сч<strong>и</strong>тать устойч<strong>и</strong>вой. Рост р<strong>и</strong>скапередач<strong>и</strong> с компонентам<strong>и</strong> кров<strong>и</strong> в<strong>и</strong>русных заболеван<strong>и</strong>йтакже способствует этой тенденц<strong>и</strong><strong>и</strong>. В этойсвяз<strong>и</strong> дальнейшее совершенствован<strong>и</strong>е <strong>и</strong>нфуз<strong>и</strong>онно-трансфуз<strong>и</strong>оннойтерап<strong>и</strong><strong>и</strong> с помощью кровезамен<strong>и</strong>телей,акт<strong>и</strong>вное внедрен<strong>и</strong>е в практ<strong>и</strong>ку онкологаростовых факторов <strong>и</strong> ц<strong>и</strong>ток<strong>и</strong>нов не<strong>и</strong>збежно.Л<strong>и</strong>тература1. Дуткев<strong>и</strong>ч И.Г. Возможност<strong>и</strong> трансфуз<strong>и</strong>оннойтерап<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong> показан<strong>и</strong>я к ее пр<strong>и</strong>менен<strong>и</strong>ю. Трансфуз<strong>и</strong>оннаямед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>на: спецвыпуск журнала «Мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нск<strong>и</strong>етехнолог<strong>и</strong><strong>и</strong>». – 1995. - №5. - С. 44–48.2. Ж<strong>и</strong>бурт Е.Б., Вергопуло А.А., Губанова М.Н.Разв<strong>и</strong>т<strong>и</strong>е кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ческой трансфуз<strong>и</strong>олог<strong>и</strong><strong>и</strong> // Вестн<strong>и</strong>кслужбы кров<strong>и</strong> Росс<strong>и</strong><strong>и</strong>. - 2008. - №2. - С. 11-20.3. Очерк<strong>и</strong> по про<strong>и</strong>зводственной <strong>и</strong> кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ческойтрансфуз<strong>и</strong>олог<strong>и</strong><strong>и</strong> / Под ред. А.И. Воробьева. - М.:Ньюд<strong>и</strong>амед, 2006. - С. 61-92.4. Румянцев А.Г., Аграненко В.А. Кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ческаятрансфуз<strong>и</strong>олог<strong>и</strong>я. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА,1998. - С. 80-322.Табл<strong>и</strong>ца 3Использован<strong>и</strong>е средств трансфуз<strong>и</strong>онной терап<strong>и</strong><strong>и</strong> в Республ<strong>и</strong>канском кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ческом онколог<strong>и</strong>ческом д<strong>и</strong>спансере(г.Уфа) за 2006-2008 гг.2006 г. 2007 г. 2008 г.Компоненты кров<strong>и</strong>Кол-вобольныхКол-воперел<strong>и</strong>ван<strong>и</strong>йПерел<strong>и</strong>то,в л<strong>и</strong>трахКол-вобольныхКол-воперел<strong>и</strong>ван<strong>и</strong>йПерел<strong>и</strong>то,в л<strong>и</strong>трахКол-вобольныхКол-воперел<strong>и</strong>ван<strong>и</strong>йПерел<strong>и</strong>то,в л<strong>и</strong>трахЭр.масса 534 728 167,5 66 164 40,9 56 66 11,5Эр.взвесь л/ф<strong>и</strong>льтров. 2 5 1,3 4 4 1,3 23 61 21,0Гамма-облуч. эр.среды - - - 16 31 8,9 31 58 16,8Эр.масса лейкоф<strong>и</strong>льтрованная 154 238 52,2 499 638 148,7 496 995 218,9СЗП 917 2460 576,0 889 2407 561,3 353 921 232,7СЗП л/ф<strong>и</strong>льтров. - - - - - - 348 962 230,9Концентрат тромбоц<strong>и</strong>тов л/ф<strong>и</strong>льтров. 23 91 4,6 41 246 12,3 8 12 5,6Всего 1630 3522 801,6 1515 3490 773,4 1315 3075 737,4
Change language