2 2009 - Креативная хирургия и онкология

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ОНКОЛОГИИКреативная хирургия и онкология 41гностика мелкоклеточного рака возможна только нахороших томографах.Строго говоря, ни один метод диагностики,кроме современной спиральной мультислайдовойкомпьютерной томографии (КТ) с болюсным контрастированием,принципиально не может выдатьстоль полную информацию сразу как по диагнозу,так и по распространенности процесса. Поэтому нельзяопределять показания и тактику лечения толькопо традиционным рентгенограммам, когда лучеваяи химиотерапия могут быть абсолютно противопоказаны,а методом выбора остается лишь адекватноесимптоматическое лечение.Возможности позитронно-эмиссионной томографии(ПЭТ), особенно совмещенной с КТ, ещевыше, в связи с чем достаточно упомянуть лишьодну работу – Gould et al (2001), где проведен метаанализ40 исследований. При этом были полученыследующие показатели диагностической информативностиметода при МРЛ: чувствительность – 96%,специфичность – 88%, точность - 94 %.Существующая система организации глобальнойстатистики в отечественной онкологии не позволяетполучить селективную информацию поболезненности, заболеваемости, выживаемостии смертности от МРЛ, впрочем, как и по применяемымметодам лечения. Данные сведения, очевидно,в настоящее время можно почерпнуть лишь изнекоторых региональных канцеррегистров.Целью настоящего исследования явилась оценкарезультативности лечения негенерализованногоМРЛ по материалам РКОД (г. Уфа) в различныепериоды времени. Совершенно не случайно былаопределена одна из принципиальных точек сравнения– до и после 2000г. Дело в том, что историческив РКОД (г. Уфа) в определении тактики леченияданного контингента пациентов условно выделяют3 этапа.До середины 80-х годов ХХ столетия основнымметодом лечения МРЛ была лучевая терапия по 2Гр до 50-55 Гр, практически без облучения надключичныхлимфатических узлов. Операции выполнялисьдовольно часто, особенно при отсутствииморфологической верификации заболевания. Химиотерапиюпроводили спорадически, с современныхпозиций она, естественно, не была адекватнойни по препаратам, ни по дозам, ни по таймингу.В 1985-1999 гг. основным методом лечения МРЛоставалась лучевая терапия, но уже ускореннымфракционированием (по 3 Гр 16 фракций на первичныйочаг до 60 изоГр, обязательно облучениенадключичных лимфатических узлов). Операциивыполняли редко, при локо-региональных стадиях.Химиотерапия проводилась практически только вадъювантном режиме, но на прежнем уровне.Начиная с 2000г. основной метод леченияМРЛ – химиолучевой. Стандартный протокол включает4 курса неадъювантной полихимиотерапии,как правило, по схеме ЕР, затем лучевая терапия ускореннымфракционированием (по 3 Гр 16 фракцийна первичный очаг до 60 изоГр, обязательно облучениенадключичных лимфатических узлов). Приполной резорбции первичной опухоли проводитсяпрофилактическое облучение головного мозга до30 Гр. Операции практически оставлены.Необходимо также отметить, что при планированиии реализации лучевого метода мы используемвсе имеющиеся в нашем распоряжении технологиигарантии качества пособия (планирование 2 Dc компьютерных томограмм, линейный ускорительэлектронов, средства иммобилизации пациентов).Нельзя также не поделиться еще одним чистопрактическим наблюдением. После установлениядиагноза МРЛ и перед определением тактики лечениянастоятельно необходимо выполнение всем«кандидатам» на радикальное пособие КТ головногомозга, органов грудной клетки, брюшной полостии малого таза с болюсным контрастированием.Практически в каждом третьем случае данное обследованиерешающим образом влияет на определениелечебной тактики.Разумеется, это возможно при соответствующемоснащении клиники, когда все данные зоны интересамогут быть оценены за одно исследование. Вцелом, субсекундный мультислайдовый рентгеновскийкомпьютерный томограф высокого разрешенияс возможностью динамических болюсныхисследований (как минимум 16-срезовый) решаетвсе вопросы тотального скрининга торакальныхбольных любого регионального онкологическогодиспансера, а также диагностики и стадированиярака, топометрии, планирования и контроля лучевойтерапии.Результативность проведенного лечения больныхМРЛ в различные периоды времени оценивалипо главному критерию: кумулятивной выживаемостипациентов. Первый и второй этапы в этом отношениипрактически не отличались друг от друга, ипродолжительность жизни больных МРЛ в течениеодного года после проведенного лечения составилав среднем 49%. В течение двух лет прожили 18%пациентов и в течение трех лет – 3%. Начиная с 4года наблюдения выживших больных не было.С 2000г. всего было пролечено 130 больных локализованнымМРЛ, из которых 118 были мужчины.Десять пациентов (7%) прооперированы – этобольные, либо не имевшие морфологической верификациина диагностическом этапе (как правило,при перибронхиальном раке), либо имевшиеошибочное дооперационное гистологическое подтверждениеклинического диагноза.Еще 50 пациентов (38%), начав химиотерапию,не смогли завершить лечение и все они, к сожалению,умерли от прогрессирования заболевания илиего осложнений.Наконец, 70 больных (55%) получили терапиюв соответствии с современным протоколом в полномобъеме.Выживаемость пациентов в этой группе оказаласьследующей: 1 год после лечения прожили 70% больныхМРЛ, 2 года – 36%, 3 – 9%, 4 – 6% и 5 лет – 3%.Результаты, хотя и оказались весьма красноречивыеи положительные, в целом отнюдь не оптимистичные.