46КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ОНКОЛОГИИ<strong>Креат<strong>и</strong>вная</strong> <strong>х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>я</strong> <strong>и</strong> онколог<strong>и</strong>яДля более детального анал<strong>и</strong>за отдаленных результатовлечен<strong>и</strong>я больные РЭ был<strong>и</strong> распределеныв зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> от метода лечен<strong>и</strong>я <strong>и</strong> стад<strong>и</strong><strong>и</strong> заболеван<strong>и</strong>я.Методы лечен<strong>и</strong>я выб<strong>и</strong>рал<strong>и</strong>сь по показан<strong>и</strong>ям <strong>и</strong>прот<strong>и</strong>вопоказан<strong>и</strong>ям. Так, больные с I стад<strong>и</strong>ей заболеван<strong>и</strong>яполуч<strong>и</strong>л<strong>и</strong> только х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческое – 43,3%,оба комб<strong>и</strong>н<strong>и</strong>рованных (операц<strong>и</strong>я + гормонотерап<strong>и</strong>я<strong>и</strong> операц<strong>и</strong>я + лучевой) - 12,4% <strong>и</strong> 39,1% соответственно<strong>и</strong> по 2,5-2,7% соответственно комплексный<strong>и</strong> лучевой + х<strong>и</strong>м<strong>и</strong>огормонотерап<strong>и</strong>ю.Более полов<strong>и</strong>ны (51,0%) больных со II стад<strong>и</strong>ейзаболеван<strong>и</strong>я был назначен комб<strong>и</strong>н<strong>и</strong>рованный (операц<strong>и</strong>я+ лучевой) метод лечен<strong>и</strong>я, <strong>и</strong> л<strong>и</strong>шь 5,7 % пац<strong>и</strong>ентокподвергл<strong>и</strong>сь только х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческому вмешательству,в то время как второй комб<strong>и</strong>н<strong>и</strong>рованныйметод (операц<strong>и</strong>я + гормонотерап<strong>и</strong>я) <strong>и</strong>спользовалсядля лечен<strong>и</strong>я 18,1 % пац<strong>и</strong>енток. Менее полов<strong>и</strong>ныбольных III <strong>и</strong> IV стад<strong>и</strong>й заболеван<strong>и</strong>я был назначенкомб<strong>и</strong>н<strong>и</strong>рованный метод (операц<strong>и</strong>я + лучевой – соответственно38,8% <strong>и</strong> 17,4%). Только операц<strong>и</strong>я про<strong>и</strong>зведена3,3% <strong>и</strong> 4,8% пац<strong>и</strong>енткам соответственно.Пр<strong>и</strong> I стад<strong>и</strong><strong>и</strong> РЭ только операт<strong>и</strong>вное лечен<strong>и</strong>еобеспеч<strong>и</strong>вает самую высокую 5-летнюю выж<strong>и</strong>ваемость– 93,7 % ± 1,8 %. Комб<strong>и</strong>н<strong>и</strong>рованный (операц<strong>и</strong>я+ гормонотерап<strong>и</strong>я) <strong>и</strong> второй комб<strong>и</strong>н<strong>и</strong>рованный(операц<strong>и</strong>я + лучевой) методы, а также комплексный(операц<strong>и</strong>я + лучевой + гормонотерап<strong>и</strong>я) сн<strong>и</strong>жаютэтот показатель соответственно на 6,7%, 8,9%<strong>и</strong> 10,4%. Это объясняется тем, что пр<strong>и</strong> I стад<strong>и</strong><strong>и</strong> заболеван<strong>и</strong>яглавенствуют высокод<strong>и</strong>фференц<strong>и</strong>рованная<strong>и</strong> умереннод<strong>и</strong>фференц<strong>и</strong>рованная аденокарц<strong>и</strong>номы(ВДА <strong>и</strong> УДА), а пре<strong>и</strong>мущественная глуб<strong>и</strong>на <strong>и</strong>нваз<strong>и</strong><strong>и</strong>не превышает 1 см.Все четыре метода лечен<strong>и</strong>я – только х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>й,два комб<strong>и</strong>н<strong>и</strong>рованных <strong>и</strong> комплексный <strong>и</strong>меютодно общее – операт<strong>и</strong>вное вмешательство. Такт<strong>и</strong>каведен<strong>и</strong>я этой категор<strong>и</strong><strong>и</strong> пац<strong>и</strong>енток <strong>и</strong>меет д<strong>и</strong>фференц<strong>и</strong>рованный<strong>и</strong>нд<strong>и</strong>в<strong>и</strong>дуальный подход (г<strong>и</strong>столог<strong>и</strong>я,возраст, глуб<strong>и</strong>на <strong>и</strong>нваз<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong> т.д.).На<strong>и</strong>больш<strong>и</strong>й процент 5-летней выж<strong>и</strong>ваемост<strong>и</strong>пац<strong>и</strong>енток пр<strong>и</strong> II <strong>и</strong> III-IV стад<strong>и</strong>ях обеспеч<strong>и</strong>вают комб<strong>и</strong>н<strong>и</strong>рованные<strong>и</strong> комплексный методы лечен<strong>и</strong>я.Общ<strong>и</strong>й процент 5-летней выж<strong>и</strong>ваемост<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>первой стад<strong>и</strong><strong>и</strong> РЭ в зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> от методов лечен<strong>и</strong>ядостаточно высок – 87,6 ± 1,6 , пр<strong>и</strong> второй стад<strong>и</strong><strong>и</strong>– 65,5 ±2,41, пр<strong>и</strong> третьей стад<strong>и</strong><strong>и</strong> –52,3 ± 2,5,пр<strong>и</strong> четвертой – 5,4 ±1,8.Пр<strong>и</strong> ВДА <strong>и</strong> УДА чаще провод<strong>и</strong>л<strong>и</strong>сь комб<strong>и</strong>н<strong>и</strong>рованные(операц<strong>и</strong>я + лучевой <strong>и</strong> операц<strong>и</strong>я + гормонотерап<strong>и</strong>я)методы лечен<strong>и</strong>я. И по д<strong>и</strong>агност<strong>и</strong>ке, <strong>и</strong>по опыту <strong>и</strong>звестно, что так<strong>и</strong>е опухол<strong>и</strong> <strong>и</strong>меют менеезлокачественный характер течен<strong>и</strong>я несмотря на то,что <strong>и</strong>меются друг<strong>и</strong>е важные для прогноза параметры.Что касается н<strong>и</strong>зкод<strong>и</strong>фференц<strong>и</strong>рованных форм,то он<strong>и</strong> протекают более злокачественно, <strong>и</strong> это уч<strong>и</strong>тывалосьпр<strong>и</strong> выборе метода лечен<strong>и</strong>я: всего 30,1%больных назначался комб<strong>и</strong>н<strong>и</strong>рованный (операц<strong>и</strong>я+ лучевой) метод <strong>и</strong> чуть меньше (22,9%) - комплексный(операц<strong>и</strong>я + лучевой + гормонотерап<strong>и</strong>я).Больным РЭ с редко встречающ<strong>и</strong>м<strong>и</strong>ся г<strong>и</strong>столог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м<strong>и</strong>структурам<strong>и</strong> - желез<strong>и</strong>сто-плоскоклеточнымраком, светлоклеточной мезонефро<strong>и</strong>дной опухолью,аденоакантомой, нед<strong>и</strong>фференц<strong>и</strong>рованнымраком по показан<strong>и</strong>ям <strong>и</strong> прот<strong>и</strong>вопоказан<strong>и</strong>ям чащеназначал<strong>и</strong>сь комб<strong>и</strong>н<strong>и</strong>рованный (операц<strong>и</strong>я + лучевой)<strong>и</strong> комплексный (операц<strong>и</strong>я + лучевой + х<strong>и</strong>м<strong>и</strong>огормонотерап<strong>и</strong>я)методы. В этой группе больныхопредел<strong>и</strong>ть опт<strong>и</strong>мальные методы лечен<strong>и</strong>я затрудн<strong>и</strong>тельнов связ<strong>и</strong> с малоч<strong>и</strong>сленностью наблюден<strong>и</strong>й.Тем не менее, предпочт<strong>и</strong>тельнее был комб<strong>и</strong>н<strong>и</strong>рованный(операц<strong>и</strong>я + лучевой) метод.Пр<strong>и</strong> ВДА данные 5-летней выж<strong>и</strong>ваемост<strong>и</strong> незнач<strong>и</strong>тельноразл<strong>и</strong>чаются пр<strong>и</strong> <strong>и</strong>спользован<strong>и</strong><strong>и</strong> толькох<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческого <strong>и</strong> комб<strong>и</strong>н<strong>и</strong>рованного (операц<strong>и</strong>я+ гормонотерап<strong>и</strong>я) методов <strong>и</strong> составляют соответственно96,7 ± 1,4% <strong>и</strong> 94,2 ± 2,1%. Комплексныйметод сн<strong>и</strong>з<strong>и</strong>л показатель выж<strong>и</strong>ваемост<strong>и</strong> до 71,0 ±5,8%, а лучевой метод + х<strong>и</strong>м<strong>и</strong>огормонотерап<strong>и</strong>я далсамый н<strong>и</strong>зк<strong>и</strong>й процент выж<strong>и</strong>ваемост<strong>и</strong> – 22,2 ± 8,2.Выж<strong>и</strong>ваемость больных с УДА состав<strong>и</strong>ла 80,0 ±6,8% с <strong>и</strong>спользован<strong>и</strong>ем комб<strong>и</strong>н<strong>и</strong>рованного (операц<strong>и</strong>я+ гормонотерап<strong>и</strong>я) метода лечен<strong>и</strong>я. Самыйн<strong>и</strong>зк<strong>и</strong>й процент выж<strong>и</strong>ваемост<strong>и</strong> – 6,7 ± 4,6% пр<strong>и</strong><strong>и</strong>спользован<strong>и</strong><strong>и</strong> лучевого + х<strong>и</strong>м<strong>и</strong>огормональногометодов лечен<strong>и</strong>я.Результаты выж<strong>и</strong>ваемост<strong>и</strong> больных с УДА,прошедш<strong>и</strong>х только х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>й, комплексный,комб<strong>и</strong>н<strong>и</strong>рованный (операц<strong>и</strong>я + лучевой) методылечен<strong>и</strong>я резко сн<strong>и</strong>з<strong>и</strong>л<strong>и</strong>сь по сравнен<strong>и</strong>ю с тем<strong>и</strong> жепоказателям<strong>и</strong>, <strong>и</strong>меющ<strong>и</strong>м<strong>и</strong>ся пр<strong>и</strong> ВДА. Это связанос тем, что УДА может содержать клон н<strong>и</strong>зкод<strong>и</strong>фференц<strong>и</strong>рованныхклеток, обладающ<strong>и</strong>х н<strong>и</strong>зкой степеньюзлокачественност<strong>и</strong>. Именно он<strong>и</strong> могут определятьпрогноз заболеван<strong>и</strong>я.На<strong>и</strong>более злокачественной формой РЭ являетсян<strong>и</strong>зкод<strong>и</strong>фференц<strong>и</strong>рованная аденокарц<strong>и</strong>нома(НДА). Глуб<strong>и</strong>на <strong>и</strong>нваз<strong>и</strong><strong>и</strong> в м<strong>и</strong>ометр<strong>и</strong>й пр<strong>и</strong> НДА частопревышает 1 см, <strong>и</strong> этот результат пон<strong>и</strong>жает выж<strong>и</strong>ваемостьдо 32,7 ± 2,7%. Кроме того, у 56,5%больных пр<strong>и</strong> НДА выявлены III-IV стад<strong>и</strong><strong>и</strong> заболеван<strong>и</strong>я.Тем не менее, назначен<strong>и</strong>е комплексного <strong>и</strong>комб<strong>и</strong>н<strong>и</strong>рованного (операц<strong>и</strong>я + гормонотерап<strong>и</strong>я)методов лечен<strong>и</strong>я выяв<strong>и</strong>ло соответственно 55,7 ±5,9% <strong>и</strong> 47,8 ± 6,1% 5-летней выж<strong>и</strong>ваемост<strong>и</strong> больных.Неудовлетвор<strong>и</strong>тельные результаты (0 % выж<strong>и</strong>ваемост<strong>и</strong>)после ч<strong>и</strong>сто х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческого вмешательствау женщ<strong>и</strong>н с г<strong>и</strong>столог<strong>и</strong>ческой структуройопухол<strong>и</strong> в в<strong>и</strong>де желез<strong>и</strong>сто-плоскоклеточного рака,аденоакантомы <strong>и</strong> нед<strong>и</strong>фференц<strong>и</strong>рованного рака, атакже смертность пац<strong>и</strong>енток до 5-летнего контроляпосле лучевой + х<strong>и</strong>м<strong>и</strong>огормональной терап<strong>и</strong><strong>и</strong>со светлоклеточной мезонефро<strong>и</strong>дной опухолью,аденоакантомой, нед<strong>и</strong>фференц<strong>и</strong>рованным ракомтребуют пр<strong>и</strong>менен<strong>и</strong>я дополн<strong>и</strong>тельных воздейств<strong>и</strong>й.Это относ<strong>и</strong>тся <strong>и</strong> к пац<strong>и</strong>енткам, <strong>и</strong>меющ<strong>и</strong>м структуруопухол<strong>и</strong> в в<strong>и</strong>де аденоакантомы, <strong>и</strong> нед<strong>и</strong>фференц<strong>и</strong>рованногорака: после комб<strong>и</strong>н<strong>и</strong>рованного методалечен<strong>и</strong>я (операц<strong>и</strong>я + гормонотерап<strong>и</strong>я) н<strong>и</strong>кто <strong>и</strong>з н<strong>и</strong>хне выж<strong>и</strong>л к 5-летнему контролю (табл.1).Х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>й <strong>и</strong> комб<strong>и</strong>н<strong>и</strong>рованный (операц<strong>и</strong>я+ лучевой) методы лечен<strong>и</strong>я <strong>и</strong>меют равноценноезначен<strong>и</strong>е (90,2 ± 2,7% <strong>и</strong> 93,9 ± 1,9%) пр<strong>и</strong> глуб<strong>и</strong>не<strong>и</strong>нваз<strong>и</strong><strong>и</strong> м<strong>и</strong>ометр<strong>и</strong>я менее 1 см. Включен<strong>и</strong>е гормо-
КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ОНКОЛОГИИ<strong>Креат<strong>и</strong>вная</strong> <strong>х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>я</strong> <strong>и</strong> онколог<strong>и</strong>я 47Табл<strong>и</strong>ца 1Пят<strong>и</strong>летняя выж<strong>и</strong>ваемость больных РЭ в зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> от методов лечен<strong>и</strong>я <strong>и</strong> г<strong>и</strong>столог<strong>и</strong>ческой структурыопухол<strong>и</strong>Методы лечен<strong>и</strong>яабс.ВДА УДА НДА(M±m), %абс.(M±m), %абс.(M±m), %желез<strong>и</strong>сто-плоск.ракабс.(M±m), %светлоклеточн.мезонефро<strong>и</strong>д.опухольабс.(M±m), %аденоакантомаабс.(M±m), %нед<strong>и</strong>фференц<strong>и</strong>р.ракабс.(M±m), %абс.Всего(M±m), %Х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>й15396,7±1,45468,5±6,31612,5±8,530333,3±33,3202023380,7±2,6Комб<strong>и</strong>н<strong>и</strong>рованный(операц<strong>и</strong>я +лучевой)19288,5±2,322766,1±9,99223,9±4,52080,0±9,2757,1±18,2944,4±17,61241,7±14,955966,7±2,0Комплексный (операц<strong>и</strong>я+ лучевой+гормонотерап<strong>и</strong>я)6271,0±5,82766,7±9,27055,7±5,91241,7±14,9650,0±22,4728,6±18,5837,5±18,319259,4±3,5Лучевой + х<strong>и</strong>м<strong>и</strong>огормонотерап<strong>и</strong>я2722,2±8,2306,7±4,63912,8±5,41010,0±10,040304011712,0±3,0Комб<strong>и</strong>н<strong>и</strong>рованный(операц<strong>и</strong>я + гормонотерап<strong>и</strong>я)12094,2±2,13580,0±6,86747,8±6,1825,0±16,4425,0±25,0302023973,6±2,9С<strong>и</strong>мптомат<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>й8018022050402080670Итого56285,6±1,539160,1±2,530632,7±2,75841,4±6,52832,1±9,02623,1±8,43622,2±6,9140761,3±1,3Р = 0,95нотерап<strong>и</strong><strong>и</strong> (операц<strong>и</strong>я + гормонотерап<strong>и</strong>я) такжеблагопр<strong>и</strong>ятно повл<strong>и</strong>яло на отдаленные результаты.Способствовал этому <strong>и</strong> такой фактор, как I стад<strong>и</strong>язаболеван<strong>и</strong>я <strong>и</strong> высокая степень д<strong>и</strong>фференц<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong>опухол<strong>и</strong> у больш<strong>и</strong>нства больных. Несмотря напракт<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong> од<strong>и</strong>наковые показател<strong>и</strong> 5-летней выж<strong>и</strong>ваемост<strong>и</strong>как пр<strong>и</strong> <strong>и</strong>спользован<strong>и</strong><strong>и</strong> гормонотерап<strong>и</strong><strong>и</strong>в комб<strong>и</strong>нац<strong>и</strong><strong>и</strong> с операц<strong>и</strong>ей (88,0 ± 3,8%), так<strong>и</strong> пр<strong>и</strong> операц<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong> лучевой терап<strong>и</strong><strong>и</strong> (93,9 ± 1,9%), вгруппе больных с глуб<strong>и</strong>ной <strong>и</strong>нваз<strong>и</strong><strong>и</strong> менее 1 см комплексныйметод лечен<strong>и</strong>я (операц<strong>и</strong>я + лучевой +гормонотерап<strong>и</strong>я) также дал довольно высок<strong>и</strong>й процентвыж<strong>и</strong>ваемост<strong>и</strong> (86,0 ± 5,3).На резкое сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>е выж<strong>и</strong>ваемост<strong>и</strong> больных сглуб<strong>и</strong>ной <strong>и</strong>нваз<strong>и</strong><strong>и</strong>, превышающей 1 см, незав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>моот методов лечен<strong>и</strong>я, повл<strong>и</strong>ял<strong>и</strong> д<strong>и</strong>фференц<strong>и</strong>ровкааденокарц<strong>и</strong>номы эндометр<strong>и</strong>я <strong>и</strong> степень местногораспространен<strong>и</strong>я опухол<strong>и</strong>. На<strong>и</strong>более оправданнымоказался комб<strong>и</strong>н<strong>и</strong>рованный метод (операц<strong>и</strong>я +гормонотерап<strong>и</strong>я) – 67,1 ± 3,7% выж<strong>и</strong>ваемост<strong>и</strong> <strong>и</strong>комб<strong>и</strong>н<strong>и</strong>рованный, включающ<strong>и</strong>й операц<strong>и</strong>ю + лучевоевоздейств<strong>и</strong>е – 54,8 ± 2,5% .Так<strong>и</strong>м образом, выж<strong>и</strong>ваемость больных РЭсущественно зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>т от стад<strong>и</strong><strong>и</strong> заболеван<strong>и</strong>я – на<strong>и</strong>больш<strong>и</strong>йпоказатель наблюдается в группе пац<strong>и</strong>ентокс I стад<strong>и</strong>ей заболеван<strong>и</strong>я (87,6 ± 1,6%),на<strong>и</strong>меньш<strong>и</strong>й – с IV (5,4% ± 1,8%). Незав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мо отстад<strong>и</strong><strong>и</strong> заболеван<strong>и</strong>я, полож<strong>и</strong>тельные результатылечен<strong>и</strong>я по годам наблюден<strong>и</strong>я сн<strong>и</strong>жаются. Это обусловленораспространенностью опухолевого процесса.Следует <strong>и</strong>меть в в<strong>и</strong>ду, что кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ческое течен<strong>и</strong>е <strong>и</strong>прогноз РЭ во многом определяются общ<strong>и</strong>м<strong>и</strong> особенностям<strong>и</strong>женского орган<strong>и</strong>зма, так как <strong>и</strong>менноон<strong>и</strong> обусловл<strong>и</strong>вают патогенет<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е механ<strong>и</strong>змы,пр<strong>и</strong>водящ<strong>и</strong>е к разв<strong>и</strong>т<strong>и</strong>ю опухол<strong>и</strong>.Выж<strong>и</strong>ваемость больных прямо зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>т от <strong>и</strong>хвозраста. Так, у пац<strong>и</strong>енток 50 лет <strong>и</strong> моложе она составляет78,4 ± 2,2 %, 71 лет <strong>и</strong> старше – 40,6 ± 3,7%,т.е. в 1,9 раза н<strong>и</strong>же. В немалой степен<strong>и</strong> это объясняетсянал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ем д<strong>и</strong>сбалансов в гормонозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мых
Change language