Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
pailgëja iki 96 valandø. Antitrombozinio veikimo pradþia lëta<br />
ir vaistas nenaudingas, kai reikia greito antitrombocitinio poveikio.<br />
Rekomenduojama vartoti 250 mg 2 kartus per dienà.<br />
Tiklopidinas tirtas skiriant jo ligoniams, sergantiems insultu,<br />
laikina smegenø iðemija, nestabilia krûtinës angina, miokardo<br />
infarktu, protarpiniu ðlubavimu, po aortokoronariniø<br />
jungèiø operacijos. Minëtais atvejais jis buvo truputá veiksmingesnis<br />
uþ aspirinà, bet baigtys nesiskyrë. Sergantiesiems<br />
miokardo infarktu tiklopidino efektyvumas buvo toks pat, kaip<br />
aspirino, ir didesnis uþ placebo bei áprastinio antiangininio<br />
gydymo. Jis taip pat veiksmingiau uþ placebà maþina mirèiø<br />
nuo kraujagysliø ligø ar miokardo infarkto iðsivystymo rizikà<br />
ligoniams, sergantiems nestabilia krûtinës angina, maþindamas<br />
ûmines jungèiø okliuzijas, gerindamas didinamo fizinio<br />
krûvio toleravimà, maþindamas kraujagyslines komplikacijas<br />
ligoniams, sergantiems periferiniø arterijø liga. Jo vartojimas<br />
patvirtintas sergantiesiems smegenø iðemija, kai ligoniai netoleruoja<br />
aspirino ar jis yra kontraindikuotinas.<br />
Nepageidaujami tiklopidino poveikiai. Virðkinamojo trakto<br />
sutrikimai, odos bërimai, kraujavimas, hepatitas, gelta. Hematologiniai<br />
sutrikimai: agranuliocitozë, neutropenija, eritroleukemija,<br />
trombocitopenija, trombozinë trombocitopeninë<br />
purpura (0,02 proc.). Reikia tirti kraujo formulæ, kai gydymo<br />
trukmë daugiau nei 14 dienø.<br />
Dabartiniø priemoniø arsenale tiklopidino vieta neaiðki,<br />
Jis pigesnis uþ klopidogrelá, bet nëra ilgo jo vartojimo po miokardo<br />
infarkto naudingumo patvirtinimo duomenø, didesnis<br />
toksinis poveikis kaulø èiulpams. Prisotinamàjà dozæ skirti nesaugu,<br />
todël ûminiø bûkliø atvejais vaistas nenaudingas.<br />
Aspirino vartojimas kartu su tiklopidinu turi papildomà veikimà,<br />
apsaugantá nuo tromboziniø komplikacijø po stentavimo.<br />
Klopidogrelis. Farmakokinetika skiriasi nuo tiklopidino. Klopidogrelis<br />
greitai absorbuojamas virðkinamajame trakte ir greitai<br />
metabolizuojamas. Svarbiausias metabolitas yra karboksilinës<br />
rûgðties derivatas SR 26334. Metabolito pasiðalinimo ið plazmos<br />
pusinis periodas yra 8 val. Klopidogrelis nëra veiklus, bet<br />
jo metabolitas aktyviai slopina trombocitus. Klopidogrelá metabolizuoja<br />
CYP 3A4 ir 3A5 greièiau nei kiti citochromo P 450<br />
izofermentai. Klopidogrelis slopina trombocitø agregacijà, tai<br />
priklauso nuo dozës.<br />
Klinikinio tyrimo metu savanoriams paskyrus 400 mg klopidogrelio,<br />
nustatyta, kad trombocitø agregacija slopinama po<br />
2 val. ir iðlieka stabiliai sumaþëjusi 48 valandas. Vartojant 50–<br />
100 mg klopidogrelio, trombocitø agregacija slopinama jau<br />
antrà dienà (25–30 proc.), o pastovus antiagregacinis poveikis<br />
(50–60 proc.) pasireiðkia po 4–7 dienø. Nutraukus gydymà,<br />
trombocitø funkcija normalizuojasi po 7 dienø. Klopidogrelis<br />
saugesnis negu tiklopidinas. Vartojant klopidogrelio nepastebëta<br />
daþnø rimtø komplikacijø, neutropenijø. Trombozinë<br />
trombocitopeninë purpura gali atsirasti per pirmas dvi savaites<br />
nuo gydymo klopidogreliu pradþios.<br />
CAPRIE III fazës didelio tyrimo metu klopidogrelis (75 mg<br />
per dienà) lygintas su aspirinu (325 mg per dienà). Abu vaistai<br />
vienodai apsaugojo persirgusius miokardo infarktu ligonius<br />
nuo dideliø kraujagysliniø komplikacijø, iðeminio insulto. Taèiau<br />
klopidogrelis buvo veiksmingesnis sergantiesiems periferiniø<br />
arterijø liga. Tai rodo, kad, esant ávairioms klinikinëms<br />
bûklëms, skiriasi patofiziologinë TXA 2 ir ADF svarba. Remiantis<br />
tyrimø duomenimis, klopidogrelio vartojimas patvirtintas ateroskleroziniø<br />
ávykiø tikimybei sumaþinti ligoniams po neseniai<br />
ávykusio insulto, miokardo infarkto ar nustatytos periferiniø<br />
arterijø ligos. Vidutinë klopidogrelio dozë, kaip ir aspirino,<br />
FARMAKOTERAPIJA. APÞVALGOS IR AKTUALIJOS (I) 2005 m.<br />
MEDIKAMENTINIS LIGØ GYDYMAS<br />
gerai toleruojama. CAPRIE tyrime gydymà nutraukë maþdaug<br />
12 proc. ligoniø, vienodai klopidogrelio ir aspirino grupëse.<br />
Panaðus buvo ir kraujavimø skaièius (9,3 proc.) abiejose grupëse.<br />
Trombocitopenija buvo vienodai daþna abiejose grupëse.<br />
Kitas CURE tyrimas aiðkinosi kombinuoto gydymo klopidogreliu<br />
ir aspirinu veiksmingumà bei saugumà ligoniams, sergantiems<br />
ûminiu koronariniu sindromu be ST pakilimo. Skirta<br />
prisotinamoji 300 mg klopidogrelio dozë, po to – 75 mg per<br />
dienà ir kartu skirta aspirino 75–325 mg per dienà 3–12 mënesiø.<br />
Vidutiniðkai 9 mënesiø gydymo mirtis nuo ðirdies ir<br />
kraujagysliø ligø, nemirtinas miokardo infarktas ar insultas iðsivystë<br />
9,3 proc. tirtøjø klopidogrelio grupëje ir 11,4 proc.<br />
placebo grupëje. Kraujavimø daugiau buvo klopidogrelio grupëje<br />
(3,7 proc.) negu placebo grupëje (2,7 proc.), kraujavimo<br />
daþnis priklausë nuo aspirino dozës. Kombinuotas gydymas<br />
tapo standartinis 1 mënesá po vainikiniø arterijø stentavimo.<br />
CREDO tyrimas parodë, kad ilgalaikis kombinuotas gydymas<br />
(1 metus) gali reikðmingai sumaþinti didelius ðirdies ir kraujagysliø<br />
ávykius po perkutaniniø koronariniø intervencijø.<br />
Lieka neaiðki klopidogrelio ásotinamoji dozë. Pradþioje buvo<br />
pradedama <strong>gydyti</strong> 75 mg doze. Vëliau pasirodë, kad skiriant<br />
300 mg ásotinamàjà dozæ, galima greièiau nuslopinti trombocitø<br />
agregacijà ir ji buvo gerai toleruojama. Tokia dozë taikyta<br />
atliekant CURE tyrimà. Naujausi duomenys rodo, kad 600 mg<br />
dozë nuslopina trombocitus dar greièiau ir ji vartota tyrimø su<br />
ligoniais po perkutaniniø koronariniø intervencijø metu.<br />
Gydymas klopidogreliu rekomenduojamas:<br />
– Pacientams, sergantiems ûminiais koronariniais sindromais<br />
(ÛKS) be ST pakilimo, klopidogrelio reikia skirti kartu su<br />
aspirinu kaip galima greièiau nustaèius diagnozæ, skirti maþiausiai<br />
1 mën. (A lygis) ir iki 9 mën. (B lygis).<br />
– Pacientams, kuriems yra planuojama perkutaninë transluminalinë<br />
koronarø angioplastika (PTKA), klopidogrelio turi<br />
bûti pradëta skirti ir skiriama bent 1 mën. (A lygis) ir iki 9 mën.,<br />
jeigu nëra didelës kraujavimo rizikos (B lygis).<br />
– Visiems ligoniams po stentavimo: bent 1 mënesá po Bare<br />
stento, 3 mën. po Sirulimus stento ir 6 mën. po Paclitaxel<br />
stento bei iki 12 mën. nesant kraujavimo pavojaus.<br />
– Klopidogrelio skiriama pacientams, kurie yra jautrûs aspirinui<br />
arba yra virðkinamojo trakto sutrikimø.<br />
– Pacientai, kuriems planuojama aortokoronariniø jungèiø<br />
operacija (AKJO), klopidogrelio vartojimà turi nutraukti likus<br />
5–7 dienoms iki operacijos (B lygis).<br />
– Insultø ir trumpalaikiø iðemijos priepuoliø prevencijai.<br />
– Po aortokoronariniø jungèiø operacijø, kai yra alergija<br />
aspirinui.<br />
– Klopidogrelio skiriama pacientams, kurie yra jautrûs aspirinui<br />
arba yra virðkinamojo trakto sutrikimø (A lygis).<br />
– Klopidogrelis galbût yra indikuotinas fibrinolizinio gydymo<br />
metu, kai pacientas yra alergiðkas aspirinui arba yra<br />
virðkinamojo trakto sutrikimø (IIaC).<br />
Glikoproteinø IIb/IIIa receptoriø blokatoriai<br />
Kadangi yra daug veiksniø, skatinanèiø trombocitø agregacijà,<br />
nenuostabu, kad klinikinis aspirino, tiklopidino ir klopidogrelio<br />
veiksmingumas yra tik dalinis. Ðitie vaistai, slopindami<br />
TXA 2 ir ADF sukeliamà trombocitø agregacijà, neveikia<br />
kitø trombocitø agonistø aktyvumo (pvz., trombino). Nustaèius<br />
funkciðkai veiklø integrinà GPIIb/IIIa ant trombocito pavirðiaus,<br />
kaip galutiná bendrà trombocitø agregacijos veiksná,<br />
jis tapo taikiniu ieðkant naujø vaistø.<br />
Abciksimabas (ReoPro). Tai monokloninis antikûnas, kuris<br />
glaudþiai ir greitai jungiasi su GPIIb/IIIa receptoriais ir nelei-<br />
GYDYMO MENAS<br />
73