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Infektiologie Österreichische <strong>Gesellschaft</strong> für Infektionskrankheiten und Tropenmedizin impfmedizin völkerung (mit Sicherheit alle Jahrgänge, die nach 1980 geboren und folglich nicht geimpft wurden) keine Immunität gegen das Variola-Virus mehr besitzt. Aus diesem Grund wurde weiter an der Entwicklung neuer Pockenimpfstoffe gearbeitet. Ein weiterer Grund für Forschung und Entwicklung in dieser Richtung besteht in der Tatsache, dass es andere, mit dem Variola-Virus verwandte Orthopox-Viren gibt, die weiter in der Natur kursieren und den Menschen über tierische Reservoire infizieren können. Drei Generationen von Impfungen Die erste Generation der Pockenimpfung, mit der die Eradikation der Pocken durchgeführt wurde, beruht auf dem sogenannten Vaccinia-Virus, das nicht der eigentliche Pockenerreger, sondern ein nah verwandtes Virus ist. Die auf dem Vaccinia-Virus beruhenden Pockenimpfstoffe der ersten Generation sind zwar hocheffektiv, aber mit, wenn auch seltenen, jedoch schweren Nebenwirkungen behaftet, die insbesondere immunsupprimierte Patienten trafen. 1, 2 Unerwünschte Wirkungen der Vaccinia-Impfung können Eczema vaccinatum, Myo- oder Perikarditis, Stevens-Johnson-Syndrom, Enzephalitis und sogar Tod sein. 3 Deshalb wurde eine zweite Generation von Pockenimpfstoffen entwickelt, die auf zwei anderen Virusstämmen beruhte, einerseits auf dem Lister-Elstree- Stamm, andererseits auf dem „New York City Board of Health Vaccinia Virus“. 4, 5 So entstand ein Impfstoff mit dem Handelsnamen „ACAM2000 ® “. Obwohl dieser Impfstoff unter streng kontrollierten Bedingungen nach den Prinzipien der „Good Manufacturing Practice“ hergestellt wurde und in der Wirksamkeit der ersten Impfstoffgeneration nicht nachsteht, ist er immer noch mit einer erheblichen Rate an Nebenwirkungen behaftet. Es gibt Schätzungen, die behaupten, dass im Fall des Einsatzes dieses Impfstoffs in der breiten Bevölkerung in einem bioterroristischen Notfall eine Nebenwirkungsrate von bis zu 25% zu erwarten wäre. 6 Derzeit ist ACAM2000 ® in den USA zugelassen, wird jedoch nur für spezielle Personengruppen, wie z.B. Militärangehörige vor Auslandseinsätzen, verwendet. Inzwischen gibt es eine dritte Generation von Pockenimpfungen, die auf dem modifizierten Ankara-Vaccinia-Stamm beruht. Außerhalb von Europa ist diese Impfung unter dem Handelsnamen Imvamune ® bekannt. In Europa wurde dieser Impfstoff nun unter dem Namen Imvanex ® bei der „European Medicines Agency“ (EMA) zur Zulassung eingereicht. Am 30. Mai 2013 empfahl das „Committee for Medicinal Products for Human Use“ (CHMP) der Europäischen Kommission die Zulassung des Impfstoffs. Die Entscheidung stand bei Drucklegung noch aus. Bessere Verträglichkeit Die Empfehlung des CHMP beruht vor allem auf der Tatsache, dass der neue Pockenimpfstoff erheblich besser verträglich ist als seine Vorgänger und dass er auch für immunsupprimierte Personen geeignet sein soll. 7 Der Ankara-Stamm des Vaccinia-Virus wurde im Zuge der Impfstoffherstellung durch eine Reihe von Deletionen und Mutationen weitgehend seiner Replikationsfähigkeit im menschlichen Organismus und in den meisten Säugetieren beraubt. 8 Da herkömmliche Effektivitätsstudien, wie sie bei anderen Impfstoffen üblich sind, bei einer eradizierten Erkrankung nicht durchgeführt werden können, haben Zulassungsbehörden wie die FDA die Zulässigkeit von adäquaten Tiermodellen bestätigt. In einer Studie wurden deshalb ACAM2000 ® sowie Imvamune ® /Imvanex ® an Cynomolgus-Makaken erprobt, die mit einem Affenpockenvirus infiziert worden waren. 9 Dabei zeigte sich eine etwas bessere Wirkung des Zweitgenerationsimpfstoffs, der die Tiere nämlich bereits nach einer einmaligen Impfdosis vor schweren oder tödlichen Infektionen schützte, was unter Imvamune ® nicht in allen Fällen gegeben war. Um mit Imvamune ® die gleiche Schutzrate wie mit ACAM2000 ® zu erzielen, war eine Boosterdosis erforderlich. Weitere Parameter waren klinische Beobachtungen, radiologische Untersuchungen, die Messung der Viruslast in Blut, Rachenabstrichen und verschiedenen Gewebeproben, Vaccinia-spezifische Antikörpertiter, Immunphänotypisierung, extrazelluläre Zytokinspiegel und histopathologische Untersuchungen. Es fand sich kein signifikanter Unterschied in den Titern neutralisierender Antikörper bei Tieren, die mit einer Dosis ACAM2000 ® , und solchen, die mit zwei Dosen Imvamune ® geimpft worden waren. Nach einer Challenge mit Affenpockenvirus fanden sich Hinweise für eine Virusausscheidung bei zwei von sechs Tieren in der Imvamune ® -Gruppe, aber bei keinem Tier in der ACAM2000 ® -Gruppe. Aufgrund dieser Studienergebnisse muss ein Impfregime mit Imvamune ® / Imvanex ® beim Menschen mit großer Wahrscheinlichkeit aus zwei Einzeldosen bestehen. n Literatur: 1 Bray M et al: Progressive vaccinia. Clin Infect Dis 2003; 36(6): 766-774 2 Mayr A: Smallpox vaccination and bioterrorism with pox viruses. Comp Immunol Microbiol Infect Dis 2003; 26(5-6): 423-430 3 Metzger W et al: Vaccines for preventing smallpox. Cochrane Database Syst Rev 2007(3): CD004913 4 Monath TP et al: ACAM2000 clonal Vero cell culture vaccinia virus (New York City Board of Health strain)--a second-generation smallpox vaccine for biological defense. Int J Infect Dis 2004; 8(suppl 2): S31-44 5 Greenberg RN et al: ACAM2000: a newly licensed cell culture-based live vaccinia smallpox vaccine. Expert Opin Investig Drugs 2008; 17(4): 555-564 6 Kemper AR et al: Expected adverse events in a mass smallpox vaccination campaign. Eff Clin Pract 2002; 5(2): 84-90 7 Kennedy JS et al: IMVAMUNE: modified vaccinia Ankara strain as an attenuated smallpox vaccine. Expert Rev Vaccines 2009; 8(1): 13-24 8 Earl PL et al: Immunogenicity of a highly attenuated MVA smallpox vaccine and protection against monkeypox. Nature 2004; 428(6979): 182-185 9 Hatch GJ et al: Assessment of the protective effect of Imvamune and Acam2000 vaccines against aerosolized monkeypox virus in cynomolgus macaques. J Virol 2013; 87(14): 7805-7815 Bericht: Dr. Norbert Hasenöhrl jatros I Seite 20 3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie
Konsensus Infektiologie Staphylococcus aureus Konsensus: Therapie mit alten Antibiotika Neue Antibiotika müssen keineswegs immer besser sein als alte – teurer sind sie jedoch fast immer. Ein österreichischer infektiologischer Konsensus beleuchtet nun die Möglichkeiten einer Therapie von Staphylococcus aureus- Infektionen mit älteren, schmäler wirksamen Antibiotika. Diese Möglichkeiten sind durchaus attraktiv und oftmals auch ökonomisch sinnvoll. Ein 2013 unter der Patronanz der ÖGIT sowie der Österreichischen <strong>Gesellschaft</strong> für antimikrobielle Chemotherapie (ÖGACH) publiziertes Konsensusdokument befasste sich mit der Therapie von Staphylococcus aureus- Infektionen mit älteren Antibiotika. Dies sind vor allem bestimmte Betalaktame, weiters Clindamycin, Fosfomycin, Fusidinsäure, Tetrazykline und Kombinationen von Trimethoprim mit einem Sulfonamid. Resistenzlage Die Rate von MRSA (methicillinresistentem Staphylococcus aureus) liegt in Österreich derzeit bei ca. 8%. In den letzten Jahren war diesbezüglich in Europa und speziell auch in Österreich ein rückläufiger Trend zu beobachten. Die Rate der Resistenz von KeyPoints S. aureus gegen Makrolide liegt hierzulande bei maximal 16%. Bei den Fluorchinolonen, die nicht primär zur Therapie von Staphylokokkeninfektionen verwendet werden sollen, variieren die Resistenzraten zwischen 10% (Levofloxacin) und 75% (Ofloxacin). Sehr niedrig sind die Raten der Resistenz von S. aureus gegen Gentamicin (4%), Fusidinsäure (1%) und Rifampicin (0,7%). Gegen Vancomycin und Linezolid wurden bei S. aureus in Österreich bisher keine Resistenzen festgestellt. Auch die Raten der Resistenz gegen Teicoplanin, Daptomycin und Fosfomycin liegen unter 1%. Krankheitsbilder • Niedrige S. aureus-Resistenzraten in Österreich gegen Gentamicin, Fusidinsäure, Rifampicin, Vancomycin, Linezolid, Teicoplanin, Daptomycin und Fosfomycin • Mögliche alte Antibiotika gegen S. aureus: Flucloxacillin, Cefazolin, Clindamycin, Fusidinsäure, Trimethoprim plus Sulfonamid sowie Doxycyclin und Minocyclin • Rifampicin und Fosfomycin jeweils nur in Kombination mit einer anderen Substanz verabreichen! • Verwendung alter Antibiotika gegen S. aureus sowohl ökonomisch als auch mit Blick auf „Anti microbial Stewardship“ sinnvoll Eine Kolonisation mit Staphylokokken ist häufig, wobei der natürliche Standort von S. aureus die Nasenschleimhaut ist, während die gesunde Haut nur passager besiedelt wird. In der Normalbevölkerung liegt bei 16 bis 20% eine permanente, bei 50 bis 70% eine passagere Besiedelung mit S. aureus vor. Abhängig von Alter, Geschlecht, genetischen Faktoren (HLA- Muster), Grunderkrankung (z.B. Diabetes mellitus, chronische Ekzeme, atopische Diathese) und Hospitalisierungsstatus kann das Besiedelungsmuster unterschiedlich sein. Eine Besiedelung mit S. aureus hat per se noch keinen Krankheitswert, führt jedoch zu einem erhöhten Risiko, eine Infektion zu entwickeln. Insbesondere handelt es sich hier um Haut- und Weichteilinfektionen, z.B. bei gestörter Barrierefunktion der Haut. Die Übertragung kann durch direkten Kontakt oder Autoinokulation erfolgen. Direkter Kontakt kann als Schmierinfektion über infizierte bzw. kolonisierte Menschen oder Tiere (sowohl Haus- als auch Masttiere) erfolgen, weiters über kontaminierte Oberflächen oder Wäsche. Unter Auto inokulation ist die endogene Infektion aus dem eigenen Nasen- Rachen-Raum zu verstehen. Zu den durch S. aureus verursachten Krankheitsbildern zählen pyogene Infektionen, Fremdkörper-assoziierte Infektionen, systemische Infektionen und Toxin-vermittelte Syndrome. Der soge 3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie Seite 21 I jatros
Seite 1 und 2: EUR 7,- Jahrgang 7 | 2013 ISSN 2306
Seite 3 und 4: XXX Coverstory Seite 29 HIV/AIDS Ga
Seite 5 und 6: editorial Gastroenterologie-Hepatol
Seite 7 und 8: HIV/AIDS Altern von HIV-Patienten z
Seite 9 und 10: WAS SIE HEUTE TUN KANN DEREN MORGEN
Seite 11 und 12: Studienzusammenfassung HIV/AIDS HAN
Seite 13 und 14: HIV/AIDS 0,60 Beeinträchtigung (An
Seite 15 und 16: HIV/AIDS rige Patienten zeigten in
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