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Hepatologie Kommentar nen in Haut, Nieren, Augen oder anderen Organen auftreten. Komplex und wenig verstanden ist die Assoziation mit Diabetes mellitus, Schilddrüsenerkrankungen, Lichen planus und neuropsychiatrischen Erkrankungen wie Depression. Epidemiologie Erstaunlicherweise sind unsere Kenntnisse zur Epidemiologie der Infektion nach wie vor ausgesprochen lückenhaft und basieren überwiegend auf Extrapolationen von Ergebnissen von kleinen gut definierten Kohortenstudien. Dies ist umso bemerkenswerter, als wir seit Beginn der 1990er-Jahre über sensitive Antikörper-Testsysteme verfügen, die zu einem breiten Screening von definierten Populationen einladen, das im Blutspendewesen mit Elimination der Transfusionshepatitis bereits erfolgreich umgesetzt worden ist. Diese Testsysteme sind in letzter Zeit weiterentwickelt und verfeinert worden, sodass es heute möglich ist, um knapp 2 Euro in einer Speichelprobe Antikörper gegen Hepatitis C nachzuweisen, die im positiven Fall im Sinne der Infektion mittels PCR-Nachweis zu bestätigen sind. Nur eine lückenlose epidemiologische Überwachung kann Informationen zu Verteilung und Dynamik bestehender Infektionen als Basis für die Maßnahmen zum optimalen Management der Erkrankung liefern. KeyPoints Die WHO schätzt, dass weltweit gesehen nur 15%, in der westlichen Welt knapp 50%, der >185 Millionen Antikörper-positiven Personen über ihren Status Bescheid wissen. Die Prävalenz der HCV-Infektion in Österreich kann aufgrund fehlender eigener epidemiologischer Daten nur aus denjenigen benachbarter europäischer Staaten abgeleitet werden. Bei vorsichtigen Schätzungen kann angenommen werden, dass unsere Prävalenz unter 1%, aber über 0,5% liegt. Damit würde sich Österreich mit den anderen mitteleuropäischen Ländern zwischen die Länder mit hoher Prävalenz im Osten und Süden Europas (1–3%) und niedrigerer Prävalenz (15%, aber nicht wesentlich über 50% liegen. Das würde bedeuten, dass möglicherweise mehr als 20.000 betroffene Personen in Österreich nichts von ihrer chronischen Infektion wissen. • Die Prävalenz der HCV-Infektion liegt in Österreich nach Schätzungen zwischen 0,5 und 1%. • Die Dunkelziffer der Infizierten ist aufgrund fehlender Symptomatik hoch: wahrscheinlich gleich hoch wie die Zahl der Diagnostizierten. • Aufgrund inkompletter epidemiologischer Informationen müssen wir uns an Modellen, entwickelt aus gut definierten Populationen, orientieren. • Diese Modelle zeigen eine tickende Zeitbombe an Komplikationen der Infektion. • Risikogruppen wie die „Baby Boomer“-/„Wirtschaftswunder“-Generation, aktive und ehemalige Konsumenten von i.v. Drogen, Personen mit riskantem Sexualverhalten und Hinweisen auf Lebererkrankungen sind als Screening-Kandidaten definiert. Aus europäischen Untersuchungen wissen wir, dass weniger als 20% der Patienten mit chronischer Infektion aus unterschiedlichen Gründen einer Therapie zugeführt werden. Mit den bisherigen therapeutischen Optionen liegen die Heilungsraten in Abhängigkeit von Genotyp und Fibrosestadium zwischen 40% und 85% mit den schlechtesten für fortgeschrittene Zirrhosestadien von ca. 10%. Die exakte Prävalenz der Zirrhose in einer definierten Population ist unbekannt, aus Modellrechnungen wird jedoch angenommen, dass ca. 20% der Patienten mit chronischer HCV zirrhotisch sind. Besser ist die Information aus den Tumorregistern zum hepatozellulären Karzinom, das in 90% aus der Zirrhose entsteht. Dieser Krebs ist der mit der aktuell stärksten Zunahme in Österreich und dem Rest der westlichen Welt. Nach allen Modellrechnungen ist in den nächsten Jahren mit einer deutlichen Zunahme dieser Erkrankungen zu rechnen, falls die Dunkelziffer gleich hoch bleibt und keine therapeutischen Interventionen erfolgen. Populationsbasiertes HCV-Screening in den USA Die HCV-Infektion ist ein globales Problem mit besonders hohen Prävalenzen in den Ländern mit mangelhaft entwickelten Gesundheitssystemen und selbst dort lassen sich altersabhängige Risikogruppen definieren. So wird aus Ägypten in der Altersgruppe der vor 1960 Geborenen, der Zeit einer Kampagne für die intravenöse Therapie von Schistosomiasis, eine Prävalenz von 15–50% beobachtet. Im Vergleich dazu beträgt die Prävalenz bei den später Geborenen nur 1–2%. Aus den USA liegen mehrere Kohortenstudien zur Prävalenz vor, in denen exakt gleich definierte Populationen jeweils in den Jahren 1990, 2000 und 2010 untersucht wurden. Aus diesen Untersuchungen folgt, dass etwa drei Viertel aller mit HCV infizierten Personen in den USA zwischen 1945 und 1965, in den „Baby Boomer“-Jahren, geboren worden sind. Auf dieser Basis hat das US Center for Disease Control and Prevention (CDC) im August 2012 eine Screening-Empfehlung für diese Hochrisikokohorte herausgegeben. Kosten-Nutzen-Rechnungen haben klar gezeigt, dass damit die Zahl der bekannten HCV-Infizierten um 50% erhöht und die Morbidität und Mortalität durch entsprechende therapeutische Maßnahmen signifikant und somit kosteneffizient reduziert würden. Obwohl für Europa, insbesondere für Österreich, keine vergleichbaren Daten zur Verfügung stehen, erscheint es aufgrund der Gemeinsam jatros I Seite 50 3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie
Hepatologie keiten mit den USA und epidemiologischer Ähnlichkeiten möglich, dass der gleiche Generationseffekt in unserer „Wirtschaftswunder“-Generation, bei den zwischen 1950 und 1970 Geborenen, zu erwarten sein wird. Daraus lässt sich in Wahrnehmung der medizinischen Verantwortung nur eines ableiten: Entweder wir übernehmen diese Empfehlung oder wir beweisen möglichst rasch, dass diese Beobachtung nicht auf unsere Verhältnisse übertragbar ist. Fazit und Ausblick Wir stehen wieder am Beginn eines neuen entscheidenden Kapitels der Hepatitis-C-Geschichte. Die absehbare Einführung der zweiten „Welle“ der NS3-Proteaseinhibitoren und vor allem der zweiten Generation direkt-antiviraler Wirkstoffe der Polymerase- und NS5A-Inhibitoren wird die Therapie der HCV revolutionieren. Interferonfreie Behandlungskonzepte über alle Genotypen hinweg, auch für sogenannte Problempatienten, haben in Phase- III-Studien mit bisher nicht erreichter Effizienz ihre Feuerprobe bestanden. Allerdings haben uns die Erfahrungen der Vergangenheit auch vorsichtig werden lassen. Der Unterschied zwischen den Therapieerfolgen, die in einem idealen Studienumfeld erreicht werden, und denjenigen in der „Real-Life“-Situation kann gerade bei der Therapie der HCV – im Gegensatz zur Hepatitis-B-Therapie – beträchtlich sein. Somit gilt unverändert: „Der beste HCV-Patient ist ein geheilter.“ Das Hepatitis-C-Virus stellt intrazellulär die genetischen Sensoren der RNA- Replikation ruhig, um persistierende Replikation sicherzustellen; es unterdrückt im Organismus die symptomatischen Sensoren, um die Erkrankung zu verheimlichen; dadurch entzieht es sich der medizinischen – und auch der gesellschaftlichen – Aufmerksamkeit. Alle Indikatoren sagen einen scharfen Anstieg der Langzeitkomplikationen der chronischen Hepatitis-C-Infektion voraus. Wir haben ausreichend Evidenz dafür, Risikogruppen wie die „Baby Boomer“- bzw. die „Wirtschaftswunder“-Generation, aktive und ehemalige Konsumenten von i.v. Drogen, Einwanderer aus Nordafrika und Osteuropa und solche mit Hinweisen für Lebererkrankungen zu definieren. Wir stehen am Beginn einer neuen Ära der antiviralen Therapie mit höherer Effizienz und besserer Verträglichkeit. Die Zeit ist reif für das Screening dieser Risikogruppen auf HCV-Infektion. n Literatur beim Verfasser Autor: Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Vogel Gastroenterologie und Hepatologie Universitätsklinik für Innere Medizin II Medizinische Universität Innsbruck Mehr als 400 Hartmann-Produkte aus den Bereichen Desinfektion und OP-Management gewährleisten tagtäglich den bestmöglichen Schutz von Personal und Patienten. Infektionsmanagement aus einer Hand: Foliodrape® | Foliodress® | CombiSet® | Sterillium® Peha®-instrument | Cutasept® | Bacillol® | Kohrsolin® extra Wenn es um professionelle Systemlösungen geht, sind wir Ihr zuverlässiger Partner. Sprechen Sie mit uns: +43 (0)2236 64630-0. hilft heilen. www.at.hartmann.info 3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie Seite 51 I jatros
Seite 1 und 2: EUR 7,- Jahrgang 7 | 2013 ISSN 2306
Seite 3 und 4: XXX Coverstory Seite 29 HIV/AIDS Ga
Seite 5 und 6: editorial Gastroenterologie-Hepatol
Seite 7 und 8: HIV/AIDS Altern von HIV-Patienten z
Seite 9 und 10: WAS SIE HEUTE TUN KANN DEREN MORGEN
Seite 11 und 12: Studienzusammenfassung HIV/AIDS HAN
Seite 13 und 14: HIV/AIDS 0,60 Beeinträchtigung (An
Seite 15 und 16: HIV/AIDS rige Patienten zeigten in
Seite 17 und 18: Parasitologie Österreichische Gese
Seite 19 und 20: impfmedizin Österreichische Gesell
Seite 21 und 22: Konsensus Infektiologie Staphylococ
Seite 23 und 24: Österreichische Gesellschaft für
Seite 29 und 30: Guidelines GASTROENTEROLOGIE Guidel
Seite 31 und 32: GASTROENTEROLOGIE handlung ist bei
Seite 35 und 36: GASTROENTEROLOGIE Therapieschemata
Seite 37 und 38: GASTROENTEROLOGIE der HP-Infektion
Seite 41 und 42: Referat GASTROENTEROLOGIE ÖGGH 201
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Seite 45 und 46: Referat Hepatologie ÖGGH 2013 Hera
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Seite 49: Kommentar Hepatologie Empfehlung au
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