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GASTROENTEROLOGIE Guidelines Guidelines zur Therapie des MALT- Lymphoms – Änderungen durch Resistenzlage? Jüngere Guidelines zur Therapie des gastrischen MALT-Lymphoms wie das rezente ESMO Consensus Statement oder auch der Consensus Report der European Gastrointestinal Lymphoma Study Group aus dem Jahr 2011 empfehlen eine HP-Eradikation in allen Stadien des MALT-Lymphoms, im Stadium I und II als alleinige Maßnahme zum Management der Patienten. International wird in der Praxis mittlerweile in jedem Fall eine Eradikation durchgeführt – auch bei Patienten ohne definitiven Nachweis von HP oder verwandter Organismen. Als Erstlinientherapie wird hier nach wie vor eine Tripeltherapie basierend auf Clarithromycin plus PPI in Verbindung entweder mit Amoxicillin oder auch Metronidazol empfohlen. Ob die Dauer der Therapie im Management des MALT-Lymphoms eine entscheidende Rolle spielt, ist derzeit nicht ganz klar, wobei eine Metaanalyse bessere Ergebnisse für 14 Tage versus 7 Tage Therapie nahelegte, während eine 10-tägige Antibiotikagabe gegenüber der einwöchigen Therapie keinen Vorteil brachte. Letztendlich ist aber die Länge der Therapiedauer nicht eindeutig geklärt. Als Zweitlinientherapie wird in den EGILS-Guidelines eine Bismutbasierte Vierfachkombination empfohlen, wenn möglich nach vorheriger HP- Kultur und Testung. Letztendlich legen Daten eine relativ hohe Rate der Resistenz gegen Metronidazol und auch Clarithromycin nahe, sodass ein Nachlassen der Effektivität der antibakteriellen Wirkung von Clarithromycin-haltigen Erstlinientherapien beschrieben und in Regionen mit einer zu erwartenden Resistenzrate von >15% eine vorherige Resistenztestung empfohlen wird. Allerdings muss hier betont werden, dass die derzeitigen Daten (noch) kein zwingendes Umdenken in der Therapie des MALT-Lymphoms erfordern; einer rezenten Analyse von 1.271 Patienten mit MALT-Lymphom des Magens zufolge wurde durch eine Clarithromycin-haltige Erstlinientherapie eine Eradikationsrate von 91% erzielt, wobei in weiterer Folge insgesamt 98% der Patienten mit weiteren Therapielinien erfolgreich eradiziert werden konnten. Im eigenen Krankenkollektiv von 89 Patienten mit MALT-Lymphom, deren Infektion mittels PPI plus Clarithromycin in Verbindung mit zumeist Amoxicillin in der Erstlinie eradiziert worden war, konnte bei drei Patienten eine Persistenz des Erregers nach Ersteradikation dokumentiert werden. Bei zwei Patienten war dies mit einer Persistenz des Lymphoms verbunden, während beim dritten ein Rückgang des Lymphoms zu beobachten war. Bei diesem Patienten könnte es sich um rezidivierende Reinfektionen gehandelt haben, zumal bei ihm Zeichen der HP- Infektion immer nach seinem jährlichen 4-monatigen Aufenthalt in seiner türkischen Heimat zu finden waren, während dazwischenliegende Kontrollen keinen Hinweis für HP-Persistenz ergaben. Interessant erscheinen in diesem Kontext auch Daten, die zeigen, dass HPnegative Patienten zu einem gewissen Prozentsatz ebenfalls durch HP-Eradikation eine vollständige Rückbildung des Lymphoms erreichen können, nach eigener Erfahrung sogar bei erneutem Rezidiv der Erkrankung. In der internationalen Literatur finden sich Angaben, dass etwa 20% der (sehr seltenen) HP-negativen Patienten mit MALT- Lymphom des Magens eine komplette Remission des Lymphoms nach Antibiotikatherapie erreichten. In der Subgruppenanalyse zeigt sich, dass bei Clarithromycin-haltigen Regimen die Rate sogar bei bis zu 50% liegt. Diese Beobachtung lässt meines Erachtens zwei unterschiedliche Schlüsse zu: Erstens könnte es sich in diesen Fällen um falsch negative Ergebnisse oder um das Vorhandensein ähnlicher, durch konventionelle Methoden nicht fassbare Erreger handeln. Oder die Effektivität der HP-Eradikation beruht bei diesen Patienten nicht wirklich auf einer antimikrobiellen Wirkung der Substanzen, sondern auf einer indirekten Immunmodulation oder einer direkten antineoplastischen Wirkung. Dass vor allem Clarithromycin-basierte Therapien eine hohe Remissionsrate erzielen können, favorisiert im Licht jüngerer Daten letztere Erklärung, zumal eine direkte antineoplastische Wirkung des Makrolids bei Patienten mit MALT- Lymphomen wiederholt beschrieben und dokumentiert wurde. Die optimale Wirkung erfordert hier allerdings deutlich höhere Dosen, die in verschiedenen Studien zwischen 3x 500mg bis 2x 2g täglich über drei Wochen für mehrere Zyklen lag. Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass trotz mikrobiologischer Hinweise auf eine zunehmende Rate an Antibiotikaresistenzen diese Problematik die klinische Praxis in der Antibiotikatherapie des MALT-Lymphoms des Magens (noch) nicht beeinflusst. Zusätzlich kristallisiert sich eine direkte antineoplastische Komponente in der Wirkung von Clarithromycin-haltigen Kombinationen heraus, sodass die Situation doch etwas komplexer sein dürfte, als das ursprüngliche Modell von HP in der Genese des MALT-Lymphoms annehmen ließ. n Literatur: Ruskone-Fourmestraux A et al: EGILS consensus report. Gastric extranodal marginal zone B-cell lymphoma of MALT. GUT 2011; 60: 747-58 Autor: Univ.-Prof. Dr. Markus Raderer Klinik für Innere Medizin I Abteilung für Onkologie Medizinische Universität Wien jatros I Seite 40 3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie
Referat GASTROENTEROLOGIE ÖGGH 2013 Anti-TNF-α-Therapien bei CED in der Schwangerschaft Die Krankheitsaktivität chronisch entzündlicher Darmerkrankungen (CED) ist ein Hauptrisikofaktor für Schwangerschaftskomplikationen. Zu Biologikatherapien während der Schwangerschaft gibt es bisher wenige Daten, wobei erste Erfahrungsberichte vielversprechend sind. S. Traussnigg, Wien C. Dejaco, Wien KeyPoints I Das Thema CED und Schwangerschaft ist seit jeher von besonderem Interesse, da gerade CED-Patientinnen häufig im gebärfähigen Alter erkranken. In der heutigen Zeit bestehen neue Therapieoptionen, die einerseits den Gesundheitsstatus verbessern und somit den Kinderwunsch in den Vordergrund rücken lassen und andererseits die Unsicherheit bezüglich Nebenwirkungen und Komplikationsrisiko erhöhen. Mit den neuen Anti-TNF-α-Therapien stehen hierbei gleich mehrere neue Medikamente zu Verfügung. Während bei Medikamenten wie 5-Aminosalicylsäure (5-ASA) oder Azathioprin (AZA) aufgrund jahrelanger Therapieerfahrung relative Sicherheit über den Einfluss auf Schwangerschaft und das Neugeborene besteht, gibt es zu den Biologika noch verhältnismäßig wenige Daten über potenzielle Nebenwirkungen oder Komplikationen während bzw. nach der Schwangerschaft. Die bisherigen Daten sind allerdings vielversprechend und konnten bislang kein gehäuftes Auftreten von schweren Komplikationen zeigen. Grundsätzlich ist unabhängig von der jeweiligen Therapie die Remission am Beginn der Schwangerschaft eine wichtige Voraussetzung für einen komplikationsarmen Verlauf und sie sollte dementsprechend bei geplanter Schwangerschaft unbedingt vor Konzeption angestrebt werden. Plazentapassage der Antikörper Ab dem zweiten Trimester (ca. ab der 17. SSW) passieren mütterliche IgG-Antikörper als einzige Klasse signifikant die Plazenta. Dieser aktive Transportmechanismus funktioniert • Krankheitsaktivität ist der größte Risikofaktor für Schwangerschaftskomplikationen. • Die Remission sollte wenn möglich vor Konzeption angestrebt werden, um die bestmögliche Ausgangsbasis für einen komplikationslosen Schwangerschaftsverlauf zu haben. • Bei Remission in der Schwangerschaft sollten Biologika nach den Leitlinien im Verlauf des zweiten Trimesters abgesetzt werden. • Die Therapieentscheidung sollte je nach Krankheitsaktivität für jeden Einzelfall individuell getroffen werden. über eine Bindung des Fc-Anteils der IgG-Moleküle an neonatale Fc-Rezeptoren der Synzytiotrophoblasten, die einen Teil der Plazentaschranke bilden. Die Transportkapazität steigt ab dem zweiten Trimester kontinuierlich an, weshalb zum Ende der Schwangerschaft höhere Spiegel bei Neugeborenen als bei Müttern nachgewiesen werden können. IgG1-Moleküle passieren hierbei am häufigsten die Plazenta (IgG1 > IgG4 > IgG3 > IgG2). Dieser Mechanismus unterstützt an sich das noch unreife kindliche Immunsystem gegenüber Infektionen. Anti-TNF-α-Therapien Mit Infliximab (IFX; Remicade ® ) und Adalimumab (ADA; Humira ® ) stehen in Österreich derzeit zwei zugelassene Biologika bei CED zur Verfügung. Beide bestehen aus monoklonalen Antikörpern des IgG1-Typs, wobei IFX zu den chimären und ADA zu den humanen Antikörpern zählt. Beide Medikamente können die Plazenta aufgrund ihrer Struktur während der kritischen Periode der Organogenese im ersten Trimester kaum passieren. Dies ändert sich ab dem zweiten Trimester, ab dem zunehmend Antikörper in die fetale Zirkulation übertreten. Beide Medikamente zählen laut FDA (Food and Drug Administration) zur Schwanger 3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie Seite 41 I jatros
Seite 1 und 2: EUR 7,- Jahrgang 7 | 2013 ISSN 2306
Seite 3 und 4: XXX Coverstory Seite 29 HIV/AIDS Ga
Seite 5 und 6: editorial Gastroenterologie-Hepatol
Seite 7 und 8: HIV/AIDS Altern von HIV-Patienten z
Seite 9 und 10: WAS SIE HEUTE TUN KANN DEREN MORGEN
Seite 11 und 12: Studienzusammenfassung HIV/AIDS HAN
Seite 13 und 14: HIV/AIDS 0,60 Beeinträchtigung (An
Seite 15 und 16: HIV/AIDS rige Patienten zeigten in
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