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Infektiologie Konsensus nannte „Small-Colony Variant“(SCV)- Phänotyp kann mit chronisch persistierenden und rezidivierenden Infektionen (z.B.: chronische Otitis media) assoziiert sein, da dieser Phänotyp die Fähigkeit zur intra zellulären Persistenz hat. Therapie mit alten Antibiotika Allgemein ist zu bemerken, dass – ebenso wie jede antimikrobielle Therapie – auch die Behandlung von S. aureus- Infektionen mit älteren Antibiotika adäquate Dosierungen erfordert. Details dazu sind dem Konsensusstatement zu entnehmen. Aus wissenschaftlichen Studien und der klinischen Erfahrung ist bekannt, dass manchmal – insbesondere bei schweren Infektionen – auch von der Zulassung abweichende höhere Dosierungen notwendig und sinnvoll sind. Diese werden deshalb neben den zugelassenen Dosierungen ebenfalls im Konsensus dargestellt. Weiters wird auf die notwendigen Dosisanpassungen bei Leber- und Niereninsuffizienz hingewiesen. Die optimale Strategie zur Behandlung einer S. aureus-Bakteriämie ist weiterhin unklar. In rezenten Literaturstellen wird folgendes Vorgehen bei S. aureus- Bakteriämie empfohlen: • ●Entfernung intravaskulärer Katheter – falls vorhanden – als Infektionsfokus innerhalb von vier Tagen • ●Entnahme weiterer Blutkulturen zwei bis vier Tage nach Beginn einer S. aureus-Bakteriämie • ●Verwendung von parenteralen Betalaktam-Antibiotika bei Vorliegen einer MSSA-Infektion • ●adäquate Therapiedauer • ●Durchführung einer echokardiografischen Untersuchung Durch Einhaltung dieser Empfehlungen ließ sich die Letalität bei S. aureus- Bakteriämie signifikant – von 43 auf 28% – senken. Betalaktame Unter den Penicillinen ist als Leitsubstanz der alten Antibiotika bei S. aureus-Infektionen Flucloxacillin zu nennen. Allerdings sind – unter Annahme einer adäquaten Dosierung – mit Ausnahme von oralem Oxacillin mit seiner niedrigen Bioverfügbarkeit alle penicillinaseresistenten Penicilline, also auch Isoxazolylpenicilline, in der Therapie von Staphylokokkeninfektionen etwa gleich wirksam. Als Indikation für Flucloxacillin kommen zunächst Staphylokokkeninfekte, wie z.B. Haut- und Weichteilinfektionen, Osteomyelitis, Empyeme und postoperative Wundinfektionen infrage. Für schwere Infektionen wie Endokarditis, schwere Pneumonie oder Meningitis erbringt Flucloxacillin in hoher Dosierung (6–18g/d) vergleichbare Resultate wie Methicillin, Nafcillin, Oxacillin und Dicloxacillin. Bei MSSA-Endokarditis ist Flucloxacillin (oder Oxacillin) Mittel der Wahl bei Nativklappen, bei prothetischen Klappen in Kombination mit Rifampicin (Tagesdosis ist auf zwei Gaben aufzuteilen). Unter den Cephalosporinen ist als „altes Antibiotikum“ gegen S. aureus Cefazolin zu nennen, das eine starke Wirkung gegen methicillinsensitiven S. aureus (MSSA) und intermediäre Stabilität gegen Staphylokokken-Penicillinase aufweist. Indikationen für Cefazolin sind die perioperative Prophylaxe, schwere S. aureus-Infektionen (wie Sepsis und Endokarditis) und die Osteomyelitis. Eine retrospektive Studie zeigte bei MSSA-Bakteriämien unter Nafcillin oder Cefazolin eine deutlich niedrigere Letalität als unter Vancomycin. Eine andere, ebenfalls retrospektive Arbeit zeigte, dass die Letalität bei MSSA- Bakteriämien unter Cefazolin nicht signifikant anders ist als unter Cloxacillin, während die Therapie mit anderen Betalaktamen, einschließlich der Cephalosporine der zweiten und dritten Generation, mit einer höheren Letalität assoziiert sein dürfte. Für die systemische Therapie von Hautinfektionen durch S. aureus gelten Cefazolin i.v. und Flucloxacillin als ein Mittel der ersten Wahl. Andere Antibiotika Unter den älteren Nicht-Betalaktam- Antibiotika gegen S. aureus sind Clindamycin, Fusidinsäure, Trimethoprim plus Sulfonamid sowie die Tetrazykline Doxycyclin und Minocyclin zu nennen. Clindamycin kann parenteral oder oral verabreicht werden (>90% Resorption), die Hauptindikation sind schwer behandelbare Haut- und Weichteilinfektionen sowie Infektionen der Knochen und Gelenke. Auch Fusidinsäure kann oral oder parenteral appliziert werden. Bei beiden Substanzen besteht wahrscheinlich keine ausreichende Wirkung auf S. aureus- Biofilme. Ein Argument für die Anwendung der Kombinationen von Trimethoprim mit einem Sulfonamid (Sulfametrol bzw. Sulfamethoxazol) besteht in der synergistischen Wirkung beider Komponenten gegen MRSA. Die Tetrazykline Doxycyclin und Minocyclin können bei Haut- und Weichteilinfektionen eingesetzt werden, wenn die Empfindlichkeit des Erregers im Antibiogramm nachgewiesen ist. Kombinationssubstanzen Sowohl Rifampicin als auch Fosfomycin führen bei Monotherapie zu rascher Resistenzentwicklung und sollten daher bei S. aureus-Infektionen nur in Kombination mit anderen Antibiotika verabreicht werden. Neben der allgemeinen Rationale für eine Kombinati jatros I Seite 22 3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie
Österreichische <strong>Gesellschaft</strong> für Infektionskrankheiten und Tropenmedizin Infektiologie onstherapie (potenzieller Synergismus, Verhinderung von Resistenzen, Therapie polymikrobieller Infektionen, bessere Penetration, Reduktion der Toxizität der Einzelsubstanzen) kommen bei S. aureus-Infektionen noch spezielle Aspekte hinzu: Wirkung auch auf intrazelluläre Staphylokokkenvarianten, Elimination von Biofilmbildnern, Hemmung der Toxinproduktion, raschere Erregerelimination und Wirkung gegen MRSA. Weitere Überlegungen Last, but not least geht der Konsensus noch kurz auf den Vergleich von alten und neuen Substanzen und auf ökonomische Aspekte ein. Die Wahl eines alten Antibiotikums ist auch im Sinne der Antimicrobial Stewardship (Vermeidung von Resistenzen) wichtig, weiters kann ein neueres Antibiotikum bei sensiblen Staphylokokken sogar weniger aktiv sein als ein altes. So wurde z.B. die schlechtere Wirksamkeit von Vancomycin bei MSSA gegenüber Cefazolin in einer Studie mit Hämodialysepatienten, die MSSA-Bakteriämien hatten, nachgewiesen. Was die Senkung der Therapiekosten anbelangt, so können alte Antibiotika im Vergleich zu den meist teuren neuen Substanzen zweifellos einen Beitrag leisten. Es muss allerdings beachtet werden, dass die kostengünstigste Substanz nicht immer und nicht automatisch die effektivste ist. Weiters sind auch andere Faktoren wie Nichtansprechen, Rezidive und therapiebedürftige Nebenwirkungen zu beachten. n Literatur: Thalhammer F et al: Konsensusstatement „Staphylococcus aureus-Infektionen – Therapie mit älteren Antibiotika“. In: Medical Dialogue und Österreichische Ärztezeitung, April 2013; herunterzuladen unter www.oegit.eu –> Publikationen Bericht: Dr. Norbert Hasenöhrl GIFTIGER DIENSTAG Wintersemester 2013/14 Zeit: Ort: Beginn jeweils 15.30 Uhr s.t. bis ca. 16.30 Uhr Ärztekammer für Wien, Weihburggasse 10–12, 1010 Wien 1. Oktober Augeninfektionen – von getropft bis gespritzt Univ.-Prof. DDr. Wolfgang Graninger Klin. Abt. für Infektionen und Tropenmedizin Univ.-Klinik für Innere Medizin I, MedUni Wien 8. Oktober Das „+“ am Antibiogramm 22. Oktober Endokarditis Prim. Univ.-Doz. Dr. Petra Apfalter Institut für Hygiene, Mikrobiologie und Tropenmedizin, KH der Elisabethinen, Linz Univ.-Prof. Dr. Florian Thalhammer Klin. Abt. für Inf. und Tropenmed., Univ.-Klinik für Innere Med. I, MedUni Wien 5. November Echinokokken – Modernes Therapiemanagement Priv.-Doz. Dr. Michael Ramharter Klin. Abt. für Inf. und Tropenmed., Univ.-Klinik für Innere Med. I, MedUni Wien 12. November Die Syphilis ist wieder da Univ. Prof. Dr. Alexandra Geusau Abt. für Immundermatologie & infektiöse Hautkrankheiten Univ.-Klinik für Dermatologie, MedUni Wien www.infektiologie.co.at 3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie Seite 23 I jatros Für jede Veranstaltung werden Punkte im Rahmen der Diplomfortbildung der ÖÄK anerkannt. Die Teilnahme ist kostenlos.
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