Taschenatlas Augenheilkunde (Thieme Verlag, 2004)

15 Sehnerv und Sehbahn
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A. Typische Neuritis nervi optici
Bei der Neuritis nervi optici (NNO) handelt es
sich um Entzündungen des Sehnervs unterschiedlicher
Genese. Es erfolgt eine grobe Einteilung
in typische und atypische NNO. Die
typische NNO kommt idiopathisch oder in Assoziation
mit multipler Sklerose vor. Hier wird
die Myelinscheide angegriffen.
Das Bild der typischen NNO (Tab. 1) setzt sich
aus einer einseitigen Sehverschlechterung mit
Bulbusbewegungsschmerzen bei Patienten
zwischen 15 und 45 Jahren zusammen. 75 % der
Patienten sind Frauen. Der Visus schwankt zwischen
normal und fehlender Lichtscheinwahrnehmung.
Ein relativer Afferenzdefekt ist
immer vorhanden, außer bei Vorschaden des
anderen Auges. Die Patienten berichten häufig
über eine Farbentsättigung. Im Gesichtsfeld
finden sich Nervenfaserbündeldefekte. Typisch
ist auch eine vorübergehende Sehverschlechterung
in Zusammenhang mit körperlicher Anstrengung
(Uhthoff-Phänomen). Nur in einem
Drittel der Patienten findet sich ein Papillenödem,
das selten massiv ausgeprägt ist (Papillitis).
Bei den meisten Patienten ist die Papille
unauffällig (Retrobulbärneuritis). Veränderungen
der Netzhaut, der Choroidea oder des Glaskörpers
sprechen gegen eine typische NNO.
Innerhalb der ersten Woche nach Krankheitsbeginn
kann noch eine Sehverschlechterung
eintreten, danach beginnt eine langsame Verbesserung
innerhalb weiterer vier Wochen.
Eine temporale Optikusblässe beginnt sich selten
nach ca. 5 Wochen zu entwickeln. In visuell
evozierten Potenzialen (VEP) wird bei der NNO
eine Latenzverzögerung festgestellt werden. Da
dies aber auch bei anderen Optikusneuropathien
beobachtet wird, handelt es sich um ein
sehr unzuverlässiges Merkmal. Bei eindeutiger
Klinik sind VEP zur Diagnosesicherung nicht
notwendig. Eine Kernspinuntersuchung des
Gehirns sollte bei allen Patienten durchgeführt
werden, um das Risiko einer multiplen Sklerose
(MS) abzuschätzen. Ca. 50 % der Patienten
mit einer erstmaligen NNO weisen Demyelinisierungen
im Kernspintomogramm auf (A).
Finden sich keine Entmarkungsherde, beträgt
das Risiko innerhalb der nächsten 5 Jahre an
einer MS zu erkranken 16 %, nach 10 Jahren
22 %. Bei drei oder mehr Entmarkungsherden
liegt das Risiko dagegen bei 51 % (Tab. 2). Nach
10 Jahren beträgt das Risiko mit einem Entmarkungsherd
bei Diagnose der NNO 51 %. Die
Lumbalpunktion kann bei Verdacht auf eine MS
nach der Kernspintomographie die Diagnose
erhärten, wenn erhöhte Immunglobuline und
oligoklonale Banden gefunden werden. Therapeutisch
wird die typische NNO mit einer Prednisolon-Infusionstherapie
von 1000 mg/die
über 3 Tage behandelt. Bei fast allen Patienten
(80 %) kommt es zu einer deutlichen Visusbesserung
innerhalb der ersten 30 Tage, manchmal
dauert eine endgültige Erholung aber bis zu
sechs Monaten. 90 % erreichen eine Sehschärfe
von mehr als 0,8 innerhalb eines Jahres nach
Beginn der NNO. Die weitere Prognose hängt
von der Häufigkeit der NNO ab, da diese Entzündung
v. a. bei MS, rezidivieren kann.
B. Atypische Neuritis nervi optici
Die atypische Neuritis nervi optici ist weitaus
häufiger mit anderen Erkrankungen als mit MS
assoziiert. Die Symptomatik entspricht nicht
der in Tab. 1. Die Patienten sind älter oder jünger
als bei typischer NNO, der Bewegungsschmerz
kann fehlen. Ophthalmologisch kann
man häufig ein Papillenödem finden (Papillitis).
Dann sollte eine Abklärung hinsichtlich
entzündlicher Ursachen erfolgen (Tab. 3). Da es
sich hier um spezifische Ursachen handeln
kann, sollte auch bei einem Mischbild zwischen
typischer und atypischer NNO eine solche Abklärung
erfolgen.
Zu den infektiösen Ursachen gehören: infektiöse
Meningitis/Enzephalitis, Lues, Toxoplasmose,
Herpes simplex, Herpes zoster, Tuberkulose,
Borreliose, Bartonellose und bakterielle oder
fungale Sinusitis.
Bei den nichtinfektiösen entzündlichen Ursachen
ist an akute disseminierte Encephalomyelitis,
Guillain-Barré-Syndrom, Morbus Crohn,
Colitis ulcerosa, Morbus Reiter, Sjögren-Syndrom,
Morbus Behçet, Morbus Wegener, Lupus
erythematodes und Sarkoidose zu denken.
Da es sich um behandlungsbedürftige Erkrankungen
handelt, deren Prognose oft von einer
frühzeitigen Diagnose und spezifischen Therapie
abhängen kann, ist eine serologische Abklärung
bei atypischer NNO sinnvoll.
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Aus T. Schlote u.a.: Taschenatlas Augenheilkunde (ISBN 3-13-131481-8) © 2004 Georg Thieme Verlag, Stuttgart