Beilage zu Nr. 5/2002 - Schweizerische Ãrztezeitung
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Politik, Ökonomie und RechtPolitique, économie et droitPolitica, economia e dirittoTarif-FragenEntwurf Einheitliches Arztformular 2.0 Rolf Schmidiger / ZMTDokument 999 1 9999999999999 99.99.9999 HH:MM:SS.DD Seite 99 / 99Rechnungssteller 18 EAN-<strong>Nr</strong>: 9999999999999 25Musterabrechnungs Arzt 9999 MusterlingenKSK-<strong>Nr</strong>. X 9999.99 Tel: 999 999 99 99 Fax: 999 999 99 99 Herr Peter MusterLeistungserbringer EAN-<strong>Nr</strong>: 9999999999999 Abteilung XYZ 9999 MusterlingenLOGOKSK-<strong>Nr</strong>. X 9999.99 Tel: 999 999 99 99 Fax: 999 999 99 99 Herr Peter MusterPatient 21 Name Muster 20 22 Rechnungsadressat EAN-<strong>Nr</strong>. 999999999999931Vorname PeterStrasse Dorfstrasse 12 Herr35PLZ 9999 Meier Hans32 36Ort Patientendorf Rechnungsadressatenstrasse 11Geburtsdatum 99.99.9999 34PostfachGeschlecht M 339999 RechnungsadressatendorfUnfalldatum 99.99.9999 58Fall-<strong>Nr</strong>. Versicherung 999999999999957AHV-<strong>Nr</strong>. 999.99.999.999 60Rechnungsnummer 9999999999999992Verg tungsa rt XXVersicherten-<strong>Nr</strong>. 999999999999999999 56Rechnungsdatum 99.99.9999 3Gesetz XXXBetriebs-<strong>Nr</strong>. 9999999999999 61Rechnungsart 999 4Kanton XXBehandlung von/bis 99.99.9999 43 - 99.99.9999 44Rechnungsfunktion 999 5Behandlungsgrund 999 55Vertrags-<strong>Nr</strong>. 999 59Auftraggeber EAN-<strong>Nr</strong>. / KSK-<strong>Nr</strong>. 9999999999999 / X 9999.99 Dr. Auftraggeber, 9999 AuftraggeberdorfEAN-Liste 99999999999 77 9999999999999 78Bemerkung1926282923 373839Diagnose 999999 53 51 52676 71 72 75 70 81 74 82 84 83 85 87 86 77 78Datum Tarif Tarifziffer Be<strong>zu</strong>gsziffer Si St Anzahl TP AL / Preis f AL TPW AL TP TL f TL TPW TL A V BetragKonsultation erste 5 Minuten7301.01.<strong>2002</strong> 001 00.0010 1 L 99999 99999.99 9.9 9.99 99999.99 9.9 9.99 1 1 999999.99Konsultation weitere 5 Minuten01.01.<strong>2002</strong> 001 00.0020 00.0010 1 L 99999 99999.99 9.9 9.99 99999.99 9.9 9.99 1 2 999999.99Konsultation letzte 5 Minuten01.01.<strong>2002</strong> 001 00.0030 00.0020 1 L 99999 99999.99 9.9 9.99 99999.99 9.9 9.99 1 1 999999.99Valium01.01.<strong>2002</strong> 400 1212312 99999 99999.99 999999.99Panadol01.01.<strong>2002</strong> 401 12345678901234 99999 99999.99 999999.99Konsultation erste 5 Minuten01.02.<strong>2002</strong> 001 00.0010 1 L 99999 99999.99 9.9 9.99 99999.99 9.9 9.99 1 1 999999.99Konsultation weitere 5 Minuten01.02.<strong>2002</strong> 001 00.0020 00.0010 1 L 99999 99999.99 9.9 9.99 99999.99 9.9 9.99 1 2 999999.99Konsultation letzte 5 Minuten01.02.<strong>2002</strong> 001 00.0030 00.0020 1 L 99999 99999.99 9.9 9.99 99999.99 9.9 9.99 1 1 999999.99Valium01.02.<strong>2002</strong> 400 1212312 99999 99999.99 999999.99Panadol01.02.<strong>2002</strong> 401 12345678901234 99999 99999.99 999999.99Konsultation erste 5 Minuten01.03.<strong>2002</strong> 001 00.0010 1 L 99999 99999.99 9.9 9.99 99999.99 9.9 9.99 1 1 999999.99Konsultation weitere 5 Minuten01.03.<strong>2002</strong> 001 00.0020 00.0010 1 L 99999 99999.99 9.9 9.99 99999.99 9.9 9.99 1 2 999999.99Konsultation letzte 5 Minuten01.03.<strong>2002</strong> 001 00.0030 00.0020 1 L 99999 99999.99 9.9 9.99 99999.99 9.9 9.99 1 1 999999.99273017542488Totalbetr geTotal TarMed 9999999.99 10Total Labor 9999999.99 13Total Physio 9999999.99 15Total Medi 9999999.99 16Total MiGel 9999999.99 14Total Kantonal 9999999.99 11Total brige 9999999.99 12Gesamtbetrag 9999999.99 7 Anzahlung -9999999.99 8 F lliger Betrag 9999999.9990100999999999>000000000000000000000000000+ 019999999>Editores Medicorum Helveticorum<strong>Schweizerische</strong> Ärztezeitung / Bulletin des médecins suisses / Bollettino dei medici svizzeri •<strong>2002</strong>;83: Suppl 6a 58
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