Diagnosi, profilaxi i tractament del ... - Hospital Universitari de Bellvitge

More documents

Recommendations

Info

40 Índex Tractament fibrinolític intratrombo i trombectomia pulmonar percutània no quirúrgica A causa de l’elevada taxa de mortalitat dels pacients amb EP massiva amb inestabilitat hemodinàmica, es fa imprescindible un diagnòstic i una terapèutica d’actuació al més ràpida possible. En els últims anys, la teràpia fibrinolítica intratrombe, amb trombectomia mecànica percutània realitzada en la mateixa sala d’angiografia, s’ha convertit en una important alternativa terapèutica en el maneig d’aquests pacients, la seva ràpida actuació permet disminuir l’alta taxa de mortalitat. T Trombectomia pulmonar percutània no quirúrgica La tècnica de trombectomia percutània és una tècnica ja utilitzada en altres territoris vasculars i consisteix en la fragmentació i aspiració del trombe, amb la finalitat de poder restablir o incrementar el flux de les artèries pulmonars principals, reduint les resistències pulmonars i la seva consegüent hipertensió pulmonar. Aquesta tècnica, i sempre que no existeixin contraindicacions, ha de ser combinada amb Hospital Universitari de Bellvitge 2010 Protocol - Diagnosi, profilaxi i tractament del tromboembolisme T la infusió de fibrinolítics in situ, ja que la fragmentació del trombe provoca micro- embòlies en branques pulmonars perifèriques, però la superfície del trombe exposada a l’acció del fibrinolític augmenta i, per tant, augmenta la seva eficàcia. • En els casos d’EP massiva en què existeixi indicació per al tractament fibrinolític, però que existeixin contraindicacions per a la seva aplicació, o bé, en alguns casos, com a tractament coadjuvant al tractament fibrinolític intratrombe, es pot realitzar una trobectomia pulmonar mecànica percutània. • En aquells casos en què existeixi contraindicació per al tractament quirúrgic, o com a alternativa a aquest, donada la seva més alta taxa de mortalitat en aquest tipus de pacients, s’ha d’intentar la realització de trombectomia mecànica percutània. Tractament fibrinolític intratrombe Si bé no s’ha pogut demostrar una diferència significativa en els resultats entre la fibrinolisi sistèmica o intratrombe, sí que s’ha demostrat una millor resposta quan la fibrinòlisi intratrombe s’associa a una trombectomia mecànica percutània. • La urocinasa és el fàrmac fibrinolític més utilitzat, a dosis de 250.000 U en bolus inicial i 80.000 a 100.000 U/h fins a assolir unes dosis màximes de 2.000.000 U (en tandes de 12 h amb control angiogràfic en acabar cadascuna d’elles). Com a alternativa quan la situació clínica és encara de més gravetat, pot utilitzar-se el t-PA a dosis de 100 mg, a passar en 2 h per la seva rapidesa d’actuació, i sempre amb control angiogràfic posterior. • Quan el tractament fibrionolític es realitzi després de la trombectomia percutània, les dosis d’urocinasa seran una mica més baixes, entre 30.000 i 50.000 U/h, durant un total de 4 h a 6 h. • Al final de la trombòlisi, quan la raó del TTPA sigui inferior a 2, s’iniciarà tractament amb heparina, sense bolo inicial i a dosis de 1.000 Ul/hora, ajustant la dosificació mitjançant el TTPA (raó entre 2 i 3). Pas posterior a cumarínics com en els casos anticoagulats des del diagnòstic. Tractament de la trombosi venosa i l’embòlia pulmonar
41 Índex Tractament quirúrgic de l’EP massiva El paper de la cirurgia (embolectomia pulmonar) en el tractament de l’EP massiva, continua sent motiu de discussió. Creiem que si no està contraindicat, la majoria de pacients amb EP massives i afectació hemodinàmica important han de ser tractats amb fibrinolítics i/o trombectomia percutània. No obstant això, atesa l’elevada mortalitat d’aquests pacients quan fracassa el tractament mèdic, la cirurgia és una opció vàlida, ja que la mortalitat operatòria és acceptable (30 %). Les EP massives quan falla la trombòlisi evolucionen cap a l’exitus ràpidament o a curt termini. T S’indicarà següents cirurgia en els casos • Si el tractament fibrinolític està contraindicat. • Si l’hemodinàmica cardiovascular està molt alterada i es considera que no hi haurà temps perquè actuïn els fibrinolítics (xoc cardiogènic, aturada cardiorespiratòria assistit i recuperat). • Empitjorament clínic malgrat tractament mèdic. Hospital Universitari de Bellvitge 2010 Protocol - Diagnosi, profilaxi i tractament del tromboembolisme T Proves preoperatòries, si és possible pel caràcter d’emergència o urgència de la intervenció • • • • • T Catèterisme dret. Angiografia pulmonar bilateral. Gammagrafia pulmonar. Cavografia inferior. ETT/transesofàgica (ETE). Tècnica quirúrgica • Amb circulació extracorpòria estàndard, normotèrmia i sense clampatge aòrtic. • En casos extrems (xoc cardiogènic i aturada cardiorespiratòria prèvia) s’aconsella instaurar un bypass parcial femorofemoral abans de la toracotomia. • Esternotomia mitjana i canulació d’aorta i caves. • A través de l’arteriotomia longitudinal del tronc de l’artèria pulmonar, s’extreuen els trombos manualment, amb pinces i aspiració selectiva. • De vegades s’obren les pleures per esprémer manualment els pulmons i extreure els trombos més perifèrics. • S’exploren l’aurícula dreta, el ventricle dret i les caves per extreure trombos residuals. • S’aconsella posar un filtre intravenós a la cava inferior dins de la primera setmana del postoperatori. T • • • Factors de risc operatoris Aturada cardíaca prèvia. Antecedents de malaltia cardiopulmonar. Edat superior a 70 anys. El fet d’haver realitzat trombòlisi poques hores abans de la intervenció sembla no augmentar el risc postoperatori. Tractament de la trombosi venosa i l’embòlia pulmonar
Page 1 and 2: Diagnosi, profilaxi i tractament de
Page 3 and 4: 3 Índex Introducció Índex Profil
Page 5 and 6: 5 Índex Introducció El nostre Hos
Page 7 and 8: 7 Índex Pacients quirúrgics i tra
Page 9 and 10: 9 Índex Bibliografia Geerts WH, Be
Page 11 and 12: 11 Índex Cirurgia bariàtrica En e
Page 13 and 14: 13 Índex Cirurgia ortopèdica i tr
Page 15 and 16: 15 Índex impossible la seva col·l
Page 17 and 18: 17 Índex Pautes de profilaxi recom
Page 19 and 20: 19 Índex Pacients no quirúrgics P
Page 21 and 22: 21 Índex Factors de risc • Neopl
Page 23 and 24: 23 Índex • En pacients amb tromb
Page 25 and 26: 25 Índex T Taula IV Model per quan
Page 27 and 28: 27 Índex D’acord amb el nombre i
Page 29 and 30: 29 Índex Diagnosi de l’embolisme
Page 31 and 32: 31 Índex Tractament de la trombosi
Page 33 and 34: 33 Índex En cas de considerar-se e
Page 35 and 36: 35 Índex Tractament del tromboembo
Page 37 and 38: 37 AVK Índex El cumarínic d’ele
Page 39: 39 Índex Gammagrafia pulmonar Enca
Page 43 and 44: 43 Índex Col·locació de filtres
Page 45 and 46: 45 Índex 4. L’associació d’al
Page 47 and 48: 47 Índex Proves incloses en l’es
Page 49 and 50: 49 Índex Prolapse de la vàlvula m
Page 51 and 52: 51 Índex Fibril·lació auricular
Page 53 and 54: 53 Índex Biopròtesis valvulars ca
Page 55 and 56: 55 Índex Trombosi protèsica Es de
Page 57 and 58: 57 Índex Miocardiopatia dilatada E
Page 59 and 60: 59 Índex rebre tractament trombol
Page 61 and 62: 61 Índex Tractament coadjuvant del
Page 63 and 64: 63 Índex Stent intracoronari L’s
Page 65 and 66: 65 Índex Prevenció secundària de
Page 67 and 68: 67 Índex Accidents isquèmics cere
Page 69 and 70: 69 Índex Tractament antitrombòtic
Page 71 and 72: 71 Índex Ictus isquèmic establert
Page 73 and 74: 73 Índex • Normalment, el pacien
Page 75 and 76: 75 Índex Prevenció de l’oclusi
Page 77 and 78: 77 Índex Embolectomia (embolisme d
Page 79 and 80: 79 Índex per sol·licitar és la v
Page 81 and 82: 81 Índex • La lepirudina és l
Page 83 and 84: 83 Índex Fàrmacs que interfereixe
Page 85 and 86: 85 Índex Maneig de la terapèutica
Page 87 and 88: 87 Índex TCE lleu (GCS 14-1 5 punt
Page 89 and 90: 89 Índex d’heparina càlcica, s
Page 91 and 92:
91 Índex i completant la correcci
Page 93 and 94:
93 T T Índex • La dosi subsegüe
Page 95 and 96:
95 T T Via radial Índex • Fer IN
Page 97 and 98:
97 Índex làctiques elevades: La d
Page 99 and 100:
99 Índex Interaccions farmacològi
Page 101 and 102:
101 Índex PTT Púrpura trombòtica
show all

Diagnosi, profilaxi i tractament del ... - Hospital Universitari de Bellvitge

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?