Diagnosi, profilaxi i tractament del ... - Hospital Universitari de Bellvitge

81
Índex
• La lepirudina és l’únic fàrmac a Espanya amb
la indicació en fitxa tècnica de “necessitat
d’anticoagulació en pacients afectes d’HIT”
• Ajustament cas d’insuficiència renal:
Lepirudina
Clearance de Creatinina
creatinina
(ml/min)
sèrica (µmol/L) Ajustament
de dosi
45-60 141-177 i50 %
30-40 178-265 i70 %
15-29 266-530 i90 %
530 No
administrar
• La bivalirudina té la indicació en
l’intervencionisme coronari percutani, però
disposa de molta evidència observacional
d’eficàcia i seguretat en l’HIT.
• Ajustament en el cas d’insuficiència renal:
Bivalirudina
Clearance de
creatinina (ml/min)
Ajustament de dosi
30-59 0,08-0,1 mg/kg/h
10-29 0,03-0,05 mg/kg/h
• Els antivitamines k no es poden iniciar fins
que la xifra de plaquetes no estigui totalment
recuperada.
Hospital Universitari de Bellvitge 2010
Protocol - Diagnosi, profilaxi i tractament del tromboembolisme
Inici del tractament AVK
El tractament amb anticoagulants orals només és
possible amb un estricte control analític per mantenir
la INR en el marge terapèutic de cada indicació.
El cumarínic d’elecció a l’HUB per a tractaments
de mitjana i llarga durada és la warfarina
sòdica (Aldocumar® comp. de 10 mg), a
causa de la seva vida mitjana més llarga que
proporcionaria major estabilitat al tractament
que l’acenocumarina (Sintrom®).
D’altra banda, en tractaments de més curta
durada i en els quals es requereixi una ràpida
obtenció del nivell terapèutic és millor elegir el
segon. Com a exemple d’aquests casos, podem
citar els accidents isquèmics transitoris repetitius
en neurologia o l’anticoagulació prèvia a
cardioversió en cardiologia.
Per a ambdós fàrmacs, l’ideal és iniciar la seva administració
sense dosi de càrrega, és a dir, amb la
dosi diària mitjana de la població, que arriba a ser
1/2 comprimit al dia per a ambdós, que equival
a 5 mg de warfarina o a 2 mg d’acenocumarina,
administrada durant 3 dies; es realitzarà el primer
control d’INR per ajustar la dosi el quart dia. (En
escollir el dia d’inici, s’evitarà que el 4t dia sigui festiu,
especialment si el tractament és ambulatori).
Aquesta recomanació és fàcil de seguir en el
pacient ambulatori o en l’ingressat quan el cu-
marínic s’iniciï sobre un tractament amb HBPM
o sense prèvia administració d’heparina, però
en el cas que el tractament previ sigui amb HNF
(que requereix el control analític) es plantejarà
una certa urgència per obtenir un valor d’INR
terapèutic per poder suspendre l’heparina
i donar l’alta al pacient. Alternativament, se
substituirà l’HNF per l’HBPM.
En la majoria dels casos, la solució és iniciar
l’anticoagulació amb la suficient antelació per
evitar urgències en l’alta.
Solament en el cas de l’acenocumarina (per
la seva menor tendència a l’acumulació) és
acceptable, en aquesta situació, accelerar el
seu efecte incrementant les primeres dosi: 1
comprimit (4 mg) el primer dia, 3/4 de comp.
(3 mg) el segon i, com a màxim, 1/2 comp. (2
mg) el tercer dia. En aquest cas, el primer control
analític (INR) es practicarà el tercer dia o,
com a màxim, el quart, ajustant la dosificació
per mantenir el resultat en el marge terapèutic
assenyalat per a cada indicació.
En els pacients que havien rebut recentment
tractament AVK la dosi d’inici dependrà de
la dosi prèvia habitual. Així, l’inici estàndard
abans descrit serà excessiu per a un pacient
que rebia 1/4 de comprimit o menys al dia i,
per contra, seria insuficient per al que rebés 1
comprimit o més al dia.
Apèndix: Maneig de la trombocitopènia induïda per heparina (HIT)