Diagnosi, profilaxi i tractament del ... - Hospital Universitari de Bellvitge

78
Índex
Apèndixs
Maneig dels
tractaments
anticoagulants
Inici de l’anticoagulació amb heparina
no fraccionada (HNF)
L’anticoagulació dels accidents trombòtics
aguts amb HNF s’iniciarà amb heparina sòdica a
l’1 % (1.000 UI o 10 mg/mL) endovenosa, a dosi
de 500 UI (uns 5 mg) per Kg i dia. La primera
dosi, destinada a la saturació del compartiment
vascular, serà de 5.000 UI (50 mg) o bé resultarà
de dividir la dosi diària per 6 en subjectes molt
allunyats de la mitjana de pes de la població.
Després es continuarà amb perfusió contínua,
si es disposa de bomba de perfusió. Només si
és impossible aconseguir immediatament una
bomba, s’administrarà cada 2 h la quantitat resultant
de dividir la dosi total diària per 12.
A les 6 h d’iniciat el tractament (mitja hora abans
d’administrar la tercera dosi si s’administra cada
Hospital Universitari de Bellvitge 2010
Protocol - Diagnosi, profilaxi i tractament del tromboembolisme
2 h), se sol·licitarà un temps de tromboplastina
parcial activat (TTPA) al Laboratori d’Urgències,
amb l’objectiu d’ajustar la dosi. La raó pacient/
control del TTPA es mantindrà entre 2,0 i 3,0
(equival a una heparinèmia entre 0,3 i 0,5 UI/
mL pel reactiu utilitzat en aquest centre).
Exemple: si el pacient pesa 60 Kg, la dosi total
diària serà de 500 x 60 = 30.000 UI/dia. La dosi
inicial serà de 30.000/6 = 5.000 UI (50 mg) i les
de manteniment, de 30.000/24 = 1.250 UI (12,5
mg) / hora en perfusió contínua o 30.000/12 =
2.500 UI (25 mg), discontínua cada 2 h .
La solució per a la perfusió contínua es prepara
afegint 50 ml d’heparina sòdica a l’1 % (50.000
UI) a 450 mL de sèrum. D’aquesta manera, els mL
/ hora equivalent als mg / hora. Mai s’utilitzarà la
presentació d’heparina al 5 %. Pacients en situacions
de relatiu risc hemorràgic poden requerir
dosificacions més reduïdes. En cas de dubte,
s’ha de consultar amb la Secció d’Hemostàsia.
En pacients de molt elevat risc tromboembòlic
(TVP, EP, embòlia cardiogènica immediates)
s’ha d’intentar assolir nivells terapèutics correctes
en menys de 24 h . Això pot implicar fer reajustaments
de dosis per haver detectat TTPA
infraterapèutics cada poques hores.
En tractaments que es prolonguen diversos
dies és freqüent, per motius de comoditat, el
pas a heparina càlcica subcutània que té una
concentració de 25.000 UI/mL. La transformació
de la dosi d’heparina sòdica que rep
el pacient en la corresponent d’heparina càlcica
(habitualment expressada en mL/12 h)
s’aconseguirà dividint la primera per 50.000.
Exemple: el pacient rep 1.250 UI (12,5 mg) / h,
és a dir, 30.000 UI/dia. 30.000 / 50.000 = 0,6. La
dosi serà de 0,6 mL/12 h.
En el cas d’iniciar el tractament amb la sal càlcica
s’administrarà una primera dosi endovenosa
d’heparina sòdica (la mateixa que en el
cas de seguir amb aquest fàrmac) per saturar
el compartiment vascular. La dosi total diària
es calcularà igual que per a l’heparina sòdica
i es dividirà per 50.000 per obtenir els mL per
injectar cada 12 h.
Si el pacient rebia prèviament cumarínics,
l’heparina s’iniciarà 24 h després de la seva supressió
i començant amb dosis menors (0,2 o
0,3 mL/12 h) i creixents d’acord amb el control
analític (TTPA).
Maneig de les HBPM en la
insuficiència renal
No requereix control analític per ajustar la dosi
(basada sempre en el pes corporal), excepte
en pacients amb insuficiència renal greu. En
aquests casos el TTPA no és aplicable i la prova
Apèndix: Maneig dels tractaments anticoagulants