Diagnosi, profilaxi i tractament del ... - Hospital Universitari de Bellvitge

88
Índex
T Hemorràgies importants, però no perilloses
per a la vida del pacient
T
Es consideren hemorràgies importants les
que requereixen ingrés per tal de controlarles,
com el sagnat digestiu controlable, hematúria
severa, o hematomes importants,
però en localitzacions no perilloses.
Prèvia consulta a Hematologia,
s’administrarà vitamina K1, se suspendrà
l’anticoagulació i, si es considera necessari
(perquè es considera que no es disposa de
les hores que necessita la vitamina k per revertir
eficaçment en el pacient; 8 h si pren
acenocumarina o 24 h si pren warfarina),
s’administrarà plasma fresc i/o complex
protrombínic, fins a aconseguir un valor
d’INR no superior a 1,5.
Quan l’hemorràgia estigui controlada, considerar
la possibilitat d’administrar heparina
profilàctica fins que la INR arribi a nivell
terapèutic, en funció del risc tromboembòlic.
Manifestacions hemorràgiques menors
(Com a epistaxi no important o hematúria
lleu). Si el quadre ho justifica, es reduirà o
suspendrà l’anticoagulació 1 o 2 dies (fins
que cedeixi el sagnat); després, es continuarà
amb la dosi ambulatòria. Administrar
Hospital Universitari de Bellvitge 2010
Protocol - Diagnosi, profilaxi i tractament del tromboembolisme
T
vitamina K1, 3 mg a 5 mg oral o 2 mg ev, en
el cas de prolongació excessiva de la INR o
si la importància de l’hemorràgia ho justifica,
amb més facilitat si el pacient es tracta
amb warfarina, però tenint en compte que
interferirà amb el tractament anticoagulant
si aquest es reprèn immediatament.
Altres efectes adversos dels cumarínics
Una altra complicació important, encara
que infreqüent, és la necrosi cutània, que
apareix entre el 3r i el 8è dia de tractament i
és deguda a una extensa trombosi de vènules
i capil·lars subcutanis. Seria més freqüent
en pacients amb dèficit de proteïna C o,
amb menor freqüència de proteïna S, però
pot aparèixer en subjectes sense aquests
dèficits. Per a la seva prevenció es recomana,
com hem dit anteriorment, evitar les dosis
de càrrega a l’inici de l’anticoagulació.
Ocasionalment, s’observen reacciones
al·lèrgiques cutànies que poden ser tractades
amb antihistamínics o substituint
l’acenocumarina per warfarina (o viceversa).
Alguns pacients presenten caiguda excessiva
dels cabells.
Heparinoteràpia
Les complicacions hemorràgiques en el tractament
anticoagulant amb heparina es tractaran,
d’acord amb la seva importància, amb la
següent gradació de mesures:
a) Simple substitució de l’HNF a dosis terapèutiques
per HBPM a dosis profilàctiques.
b) Supressió de tota medicació antitrombòtica,
terapèutica o profilàctica.
c) Neutralització immediata de l’heparina circulant
mitjançant sulfat de protamina i supressió
de tota terapèutica antitrombòtica.
Heparina sòdica endovenosa: el sulfat de protamina
neutralitza totalment tant l’activitat antitrombina
com l’anti-Xa de l’HNF. Una injecció
endovenosa de protamina del mateix nombre
de mil·ligrams que l’última dosi d’heparina administrada,
en cas d’injecció discontínua cada
2 h, o igual a la dosi rebuda en les últimes 2 h,
en la perfusió contínua mitjançant bomba.
Heparina càlcica subcutània: una dosi similar
o quelcom inferior a l’última d’heparina,
segons el temps transcorregut des de la seva
administració, dividida en 2 a 3 injeccions endovenoses
espaiades entre 2 h i 3 h. (Per calcular
els mil·ligrams corresponents a una dosi
Apèndix: Complicacions hemorràgiques de la terapèutica antitrombòtica