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Nivel de intervención 3
Nivel 3.1.- Cuestionario Nórdico TME Adaptado (cumplimentar por el personal
sanitario)
RESPONDA EN TODOS LOS CASOS
¿Usted ha tenido en los últimos 12 meses
problemas (dolor, contracturas, etc...) a nivel de:
RESPONDA SOLAMENTE SI HA TENIDO
PROBLEMAS (respuesta afirmativa en la columna
anterior. En caso contrario, marque la casilla NO en
todas las opciones)
¿Durante los últimos 12 meses ha estado
incapacitado-para su trabajo por causa del problema
Hombros:
Ambos hombros:
Hombro derecho:
Hombro izquierdo:
Sí
Sí
Sí
No
No
No
Sí
Sí
Sí
No
No
No
Codos:
Ambos codos:
Codo derecho:
Codo izquierdo:
Sí
Sí
Sí
No
No
No
Sí
Sí
Sí
No
No
No
Puños/manos:
Ambos:
La derecha:
La izquierda:
Sí
Sí
Sí
No
No
No
Sí
Sí
Sí
No
No
No
Columna
Columna cervical/nuca:
Columna dorsal:
Columna lumbar:
Sí
Sí
Sí
No
No
No
Sí
Sí
Sí
No
No
No
Criterio de valoración: problemas últimos 12 meses: Cada No = 0 puntos; cada Sí=1 punto, excepto
ambos hombros, ambos codos y ambos puños/muñecas =2 puntos. Positivo si suma ≥2 puntos
y/o
Criterio de valoración: Incapacidad últimos 12 meses: Cada No = 0 puntos; cada Sí=1 punto.
Positivo si suma ≥1 puntos
En caso afirmativo en alguna de las preguntas de cuestionario nórdico, los hallazgos cree que
están relacionados con (Puede señalar varias opciones si es el caso):
Con factores de riesgo psicosocial SI NO NP
Con factores ergonómicos (Posturas, Cargas, Movimientos Repetidos) SI NO NP
Con factores de origen extralaboral (ocio, deporte, postura al dormir, etc) SI NO NP
Con ninguno de los factores anteriores SI NO NP
Si contesta Sí a etiología psicosocial o ergonómica, criterio de derivación nivel 4 por
contingencia laboral y si contesta sí a origen extralaboral, derivación nivel 4 por contingencia
común.
Apellidos: ___________________________________________ Nombre: ________________
Empresa: ___________________________________________Fecha: __________________
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