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ANEXO II.- PROTOCOLO PSICOVS2012: DOCUMENTO DE DERIVACIÓN
SERVICIO PÚBLICO SALUD
MUTUA
DATOS DEL TRABAJADOR:
NOMBRE Y APELLIDOS:
DNI: FECHA NACIMIENTO: SIP:
DOMICILIO:
PROVINCIA:
TELEFONO:
PUESTO DE TRABAJO (CNO):
ANTIGÜEDAD:
RIESGOS:
PROTOCOLOS DE VISGILANCIA DE SALUD:
SERVICIO DE PREVENCIÓN RIESGOS LABORALES:
TELEFONO:
NOMBRE MEDICO DEL TRABAJO:
FECHA EXAMEN DE SALUD:
DIAGNOSTICO CIE 9:
VALORACIÓN CLÍNICA:
1. Presencia de síntomas, sin positividad de las pruebas exploratorias: CASO POSIBLE
2. Presencia de síntomas y/o positividad de alguna prueba exploratoria: CASO PROBABLE
3. Con diagnóstico de certeza: CASO CONFIRMADO.
OBSERVACIONES:
FDO:
ESPECIALISTA MEDICINA DEL TRABAJO
Nº COLEGIADO:
149