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Nivel de intervención 3.3: Cumplimentación y actualización historial clínica<br />
A)DATOS GENERALES DE FILIACION<br />
A.1) DATOS DE FILIACIÓN DEL TRABAJADOR/A<br />
Apellidos: .................................................................................. Nombre: .................................<br />
................. Sexo: H M<br />
Fecha de nacimiento:..../...../....... País de origen:......................................... Años en<br />
España:……<br />
Nº SIP:..………………………. Nº de la SS:........................... DNI..................................<br />
Dirección:............................................................................ C.P.....................<br />
Ciudad...................... Teléfono ………………….<br />
A.2) DATOS DEL RECONOCIMIENTO<br />
Fecha de realización del último reconocimiento: …/…../……<br />
Fecha de realización actual: ...../...../........ Localidad:…………………………………………………………………<br />
Tipo de reconocimiento:<br />
Inicial Periódico Retorno al trabajo A petición del trabajador Otros……..<br />
B) HISTORIA LABORAL<br />
NOMBRE DE LA EMPRESA<br />
ACTIVIDAD DE LA<br />
EMPRESA (CNAE)<br />
PUESTO DE TRABAJO<br />
TIEMPO TRABAJADO<br />
(MESES)<br />
RIESGOS RELEVANTES F. INICIO F. FIN<br />
1<br />
INTENSIDAD DE LA<br />
EXPOSICIÓN (H/Semana,<br />
niveles)<br />
DAÑO PARA LA SALUD<br />
2<br />
3<br />
Observaciones:<br />
En caso de varias actividades laborales anteriores, cumplimentar sólo las más relevantes por tiempo, riesgos<br />
relacionados con factores psicosociales, etc.<br />
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