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Nivel de intervención 3.3: Cumplimentación y actualización historial clínica<br />

A)DATOS GENERALES DE FILIACION<br />

A.1) DATOS DE FILIACIÓN DEL TRABAJADOR/A<br />

Apellidos: .................................................................................. Nombre: .................................<br />

................. Sexo: H M<br />

Fecha de nacimiento:..../...../....... País de origen:......................................... Años en<br />

España:……<br />

Nº SIP:..………………………. Nº de la SS:........................... DNI..................................<br />

Dirección:............................................................................ C.P.....................<br />

Ciudad...................... Teléfono ………………….<br />

A.2) DATOS DEL RECONOCIMIENTO<br />

Fecha de realización del último reconocimiento: …/…../……<br />

Fecha de realización actual: ...../...../........ Localidad:…………………………………………………………………<br />

Tipo de reconocimiento:<br />

Inicial Periódico Retorno al trabajo A petición del trabajador Otros……..<br />

B) HISTORIA LABORAL<br />

NOMBRE DE LA EMPRESA<br />

ACTIVIDAD DE LA<br />

EMPRESA (CNAE)<br />

PUESTO DE TRABAJO<br />

TIEMPO TRABAJADO<br />

(MESES)<br />

RIESGOS RELEVANTES F. INICIO F. FIN<br />

1<br />

INTENSIDAD DE LA<br />

EXPOSICIÓN (H/Semana,<br />

niveles)<br />

DAÑO PARA LA SALUD<br />

2<br />

3<br />

Observaciones:<br />

En caso de varias actividades laborales anteriores, cumplimentar sólo las más relevantes por tiempo, riesgos<br />

relacionados con factores psicosociales, etc.<br />

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