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102 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015
Insuficiencia tricuspídea
Generalmente es secundaria a dilatación del anillo
tricuspídeo por sobrecarga de volumen o presión del
ventrículo derecho y más raramente secundaria a
endocarditis. Eventualmente puede ser congénita por
anomalía de Ebstein.
El riesgo materno y fetal depende fundamentalmente
de la causa que motivó la insuficiencia valvular, la
mayoría de las veces una valvulopatía izquierda, y del
grado de alteración de la función ventricular. Cuando
la causa es la hipertensión pulmonar o la disfunción
del ventrículo derecho, el pronóstico es reservado. (41)
En las pacientes con anomalía de Ebstein, la evolución
depende del nivel de implantación de la válvula, de la
magnitud de la insuficiencia valvular y del grado de
cianosis.
Cuando una valvulopatía izquierda tiene indicación
de tratamiento quirúrgico antes del embarazo, debe
efectuarse además la reparación de la válvula tricúspide
si la regurgitación es de grado grave o si el anillo
tricuspídeo se halla dilatado (> 40 mm). (19)
El tratamiento es conservador y la vía de parto
depende de la indicación obstétrica.
Estenosis pulmonar
Es poco frecuente y la causa es congénita. Es importante
la evaluación preconcepcional y en las pacientes
sintomáticas o con gradientes mayores de 50 mm Hg se
debe proceder a la corrección mediante valvuloplastia
con balón previo al embarazo. (37) Cuando se detecta
en el transcurso de la gestación y es sintomática, se
trata de la misma manera. La vía de parto depende de
la indicación obstétrica.
Prótesis valvulares
Elección de la prótesis
La elección del tipo de prótesis para implantar en una
paciente joven que desea concebir es una decisión
compleja. Las prótesis mecánicas tienen una excelente
durabilidad, pero presentan el inconveniente de la
necesidad anticoagulación en forma permanente y de
que debe efectuarse con antagonistas de la vitamina
K. (42) Estos agentes pueden causar anomalías en el
feto. Las prótesis biológicas tienen la ventaja de que
no requieren anticoagulación, pero su durabilidad es
menor y existe un riesgo al menos potencial de deterioro
estructural durante la gestación. (43)
Hasta el momento, la experiencia con la operación
de Ross y con los homoinjertos, los cuales podrían ser
útiles en la posición aórtica, es muy escasa. La cirugía
de Ross es una operación sobre dos válvulas que requiere
gran experiencia por parte del equipo quirúrgico.
Tanto en la cirugía de Ross como en los homoinjertos,
los datos sobre la evolución del embarazo y a largo
plazo son escasos.
En el momento de decidir qué tipo de prótesis se
ha de implantar es aconsejable tomar la decisión en
conjunto con la paciente debidamente informada.
Pacientes con prótesis valvulares
Las pacientes con prótesis valvulares deben ser evaluadas
previamente a la concepción. En este caso se deben
tener en cuenta el tipo de prótesis (mecánica o biológica),
la posición, su funcionamiento, el ritmo cardíaco
y el grado de compromiso de la función ventricular.
Las prótesis biológicas generalmente no ofrecen
mayores dificultades durante el embarazo, aun cuando
tengan un grado leve de disfunción y siempre que la
función ventricular se halle conservada.
Las prótesis mecánicas requieren anticoagulación
en forma permanente y su intensidad dependerá del
tipo de prótesis, su posición y la coexistencia de otros
factores que puedan incrementar el riesgo embolígeno
(44) (Tabla 10). Los anticoagulantes orales que antagonizan
la síntesis de factores K dependientes constituyen
los agentes de elección, por ofrecer el menor riesgo de
trombosis valvular durante el embarazo comparados
contra la heparina no fraccionada (2,4% vs. 10,3% en el
primer trimestre), pero presentan como inconveniente
el riesgo de producir anomalías en el feto, especialmente
cuando se utilizan durante el primer trimestre de la
gestación. (45, 46) Estas anomalías se conocen bajo la
denominación de embriopatía por warfarina e involucra
principalmente aunque no exclusivamente el desarrollo
de los huesos faciales. Su incidencia es de alrededor del
6% y parece ser dependiente de la dosis de anticoagulante
requerida para mantener una RIN de entre 2 y
3, siendo poco frecuente cuando la dosis de warfarina
es menor de 5 mg/día. (47, 48) Para evitar estos efectos
algunos autores preconizan el empleo de heparina entre
las semanas 6 y 12, luego anticoagulantes orales hasta
las semanas 34-36 y nuevamente heparina hasta el final
del embarazo. En pacientes con riesgo alto de embolias,
otros proponen utilizar anticoagulantes orales durante
toda la gestación.
Las heparinas de bajo peso molecular pueden ser
utilizadas en lugar de la heparina no fraccionada, en
dos dosis diarias siempre y cuando se pueda controlar
su actividad biológica en forma semanal (actividad
antiXa entre 0,8 y 1,2 U/ml, 4-6 horas antes de la aplicación).
(46, 49, 50)
Tabla 10. Recomendaciones en prótesis valvulares mecánicas
Recomendaciones Clase Nivel de
evidencia
Anticoagulación en todas las pacientes con I B
prótesis valvulares mecánicas con heparina
en el primer trimestre y luego antagonistas
de la vitamina K hasta la semana 36,
volviendo a heparina o con estos
antagonistas de la vitamina K exclusivamente
en las pacientes de riesgo embolígeno alto.
Parto por cesárea en todas las pacientes que I B
no han sustituido en forma oportuna los
anticoagulantes orales por heparina.