1LyMwl4

CONSENSO DE VALVULOPATÍAS 79
Las antiguas válvulas jaula-bola (Starr-Edwards)
fueron las más empleadas desde el inicio de la cirugía
valvular.
Las prótesis mecánicas actuales poseen estructuras
metálicas de alta resistencia. El material más usado es
el carbón pirolítico, todas poseen un anillo metálico de
diferentes compuestos según el modelo y que servirá
de sostén a un monodisco o a dos discos.
A pesar de los continuos progresos logrados en el
terreno tecnológico, el riesgo de eventos tromboembólicos
y/o de sangrado asociado con el tratamiento
anticoagulante sigue siendo el responsable del 75% de
las complicaciones luego del implante de una prótesis
mecánica. (3, 4)
Prótesis jaula-bola
La única válvula de este tipo, que eventualmente aún
podemos encontrar implantada, es la Starr-Edwards
1260. Está compuesta por una bola de silastic, un disco
de sutura circular y una jaula formada por tres arcos
metálicos en las prótesis aórticas, y por cuatro arcos
metálicos en las prótesis mitrales, ubicados a intervalos
de 120° sobre el anillo de sutura. El flujo turbulento
genera daño endotelial y de las células sanguíneas,
factores que contribuyen a su elevada trombogenicidad.
Presenta un pobre rendimiento hemodinámico y
gradientes más elevados cuando la comparamos con
las prótesis monodisco y bidisco. (5)
Prótesis monodisco
Este tipo de prótesis se encuentran compuestas por un
anillo de titanio, sobre el cual basculará un monodisco
de carbono pirolítico, y un anillo de sutura de politetrafluoroetileno.
La única prótesis disponible en nuestro
país es la Medtronic Hall, ya que otros modelos, como la
Bjork-Shiley y la Omniscience, fueron discontinuados
por desgaste desparejo del monodisco o fractura del
pivote. El ángulo de apertura es de 60° a 80°, con dos
orificios, de diferente tamaño, pero con velocidades
de flujo anterógrado similares, de aproximadamente
2 m/seg. El ángulo de apertura no perpendicular del
monodisco condiciona cierta resistencia al flujo con
gradientes transvalvulares de 5 a 25 mm Hg en posición
aórtica y de 5 a 19 mm Hg en posición mitral. El área
valvular efectiva oscila entre 1,6 y 3,7 cm 2 , con índices
de performance de entre 0,40 y 0,65. En posición mitral,
el flujo anterógrado remeda el fisiológico si el monodisco
es orientado con el orificio mayor hacia la pared
libre del ventrículo izquierdo. Todas estas prótesis
presentan pequeños volúmenes de regurgitación, aun
estando implantadas adecuadamente. (5)
La válvula monodisco basculante Medtronic-Hall
se encuentra aprobada por la Food and Drug Administration
(FDA) desde 1977. La prótesis es rotable en
su anillo, y si se la orienta correctamente respecto del
tracto de salida del ventrículo izquierdo, presenta un
ángulo de apertura de 70° para el modelo mitral y de
75° para el aórtico. El disco posee tungsteno, el cual le
permite ser radiolúcido.
Prótesis con doble disco
El diseño de las prótesis con doble valva, o bidisco,
fue introducido por primera vez en 1977, y se han
transformado en las más utilizadas desde entonces.
Las más frecuentemente implantadas son la St Jude,
la Carbomedics y la ATS. Cuando se implantan en
posición aórtica no hay ventajas, desde el punto vista
hemodinámico, según la orientación del plano de apertura
de los discos en relación con la raíz aórtica. En
posición mitral existiría cierto beneficio si la apertura
de los discos es orientada perpendicular al plano normal
de apertura valvular mitral.
El perfil hemodinámico de las prótesis mecánicas
actuales es bastante satisfactorio. La mayoría posee
un gradiente residual que no compromete la función
ventricular. En válvulas mayores de 21 mm en posición
aórtica la media de los gradientes pico instantáneo
oscila entre 19,8 ± 8,2 mm Hg y 23,2 ± 11,5 mm Hg.
La función hemodinámica de las prótesis en posición
aórtica ≤ 21 mm no suele ser óptima, ya que sus gradientes
son de 30 ± 5,7 mm Hg a 31,2 ± 17,3 mm Hg.
La prótesis St Jude fue la primera en ser desarrollada.
Está compuesta por dos discos de carbón pirolítico
sostenidos por un anillo de grafito rodeado de polietileno.
El ángulo de apertura es de 85°, genera dos orificios
laterales semicirculares y uno central tuneliforme. Su
área de orificio efectivo va desde 0,7 cm 2 para prótesis
de 19 mm hasta 4,2 cm 2 para prótesis de 31 mm. Sus
velocidades pico promedio son de 3 ± 0,8 m/s en posición
aórtica y 1,6 ± 0,3 m/s en posición mitral.
Existen diferentes modelos de esta prótesis, los
cuales varían en el diseño y en sus prestaciones. El
modelo St Jude Master permite rotar y orientar los
discos, a diferencia del modelo básico (Standard), el
cual es fijo. El modelo St Jude HP ha modificado el
diseño del anillo metálico y el polietileno, permitiendo
un mejor orificio efectivo en prótesis pequeñas (< 23
mm). Otro de los modelos actualmente disponibles es
el modelo St Jude Regent. Esta prótesis es de implante
supraanular y la orientación del anillo permite lograr
un orifico efectivo, en prótesis pequeñas, superior al
del modelo Standard. Existen múltiples publicaciones
que dan cuenta de los buenos resultados a largo plazo
obtenidos con esta prótesis. (6-8)
Carbomedics es otra válvula protésica con características
similares a St Jude en cuanto al diseño y
resultados. Este modelo posee carbón pirolítico en su
anillo y sus discos. Fue desarrollada en 1986 como una
válvula bidisco de segunda generación, con el objetivo
de mejorar el perfil hemodinámico. Es rotable y permite
ser adaptada al anillo del paciente, con un ángulo de
apertura de 78°. Recientemente se han presentado dos
variantes del modelo base. La prótesis Carbomedics R,
de implantación intraanular que posee, al igual que
para los modelos de St Jude, modificaciones en su anillo
que optimizan el orificio de apertura en diámetros
pequeños. La prótesis denominada Top Hat, de implantación
supraanular, tiene un perfil hemodinámico
óptimo en diámetros aórticos pequeños.