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84 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015
ideal capaz de combinar excelente hemodinamia y
durabilidad a largo plazo, sin riesgo tromboembólico
ni necesidad de tratamiento anticoagulante, no existe.
Así, se deberá optar entre una prótesis mecánica o una
biológica. En términos generales, la durabilidad de
las primeras tiene como contrapartida la necesidad de
anticoagulación crónica y el riesgo de eventos tromboembólicos,
mientras que las segundas, si bien no
requerirán tratamiento anticoagulante crónico, llevan
implícito el riesgo de deterioro estructural y necesidad
de reoperación.
Las primeras consideraciones deben ser la edad
del paciente, su expectativa de vida, la aceptación y/o
factibilidad (económica y geográfica) de llevar adelante
el tratamiento anticoagulante en forma adecuada y la
actitud frente a la eventual necesidad de requerir una
reoperación (Tabla 1). Particularmente en pacientes
jóvenes, la elección resulta de la detallada discusión de
sus preferencias, su perfil particular y estilo de vida,
y la sugerencia del equipo quirúrgico actuante. Como
se dijo, es de crucial importancia definir el perfil del
paciente a la hora de elegir la estrategia quirúrgica y
la prótesis valvular. (47)
También deben ser tenidos en cuenta diferentes parámetros
anatómicos y funcionales. Por ejemplo, en los
pacientes con deterioro grave de la función ventricular
izquierda no se recomienda el uso de la técnica de Ross,
por los prolongados tiempos de bomba y de clampeo
que requiere este procedimiento. En estos pacientes se
sugiere el uso de prótesis con perfiles hemodinámicos
óptimos, que contribuyan a la recuperación de la función
ventricular izquierda y minimicen la posibilidad
de desarrollo de mismatch, o desproporción prótesispaciente.
En pacientes con anillos aórticos pequeños
se deberá plantear el implante de una prótesis con
diseño supraanular o la realización de una ampliación
del anillo aórtico.
La enfermedad de la raíz aórtica en pacientes con
síndrome de Marfan contraindica el uso de la técnica
de Ross.
En los últimos años se ha observado un incremento
en la indicación de prótesis biológicas, en relación con
Recomendaciones Clase Nivel de
evidencia
Tabla 1. Selección del tipo de
prótesis
Debe considerarse la preferencia del paciente adecuadamente informado I C
sobre los beneficios y las limitaciones del uso de las prótesis mecánicas o
biológicas en lo referente al riesgo del tratamiento anticoagulante versus
la necesidad de una reoperación futura.
Se recomienda una prótesis mecánica si no existen contraindicaciones para I C
llevar adelante el tratamiento anticoagulante, o en aquellos que ya se
encuentran bajo dicho tratamiento por la presencia de otra prótesis
mecánica o fibrilación auricular crónica.
Se recomienda una prótesis biológica cuando existan contraindicaciones para I C
el tratamiento anticoagulante (riesgo alto de hemorragia por comorbilidades,
estilo de vida u ocupación) o dificultades para mantener el tratamiento
anticoagulante con un control correcto de este.
Se recomienda una prótesis mecánica si existe riesgo de un deterioro I C
estructural acelerado (menores de 40 años, hiperparatiroidismo).
Se recomienda una prótesis biológica para el reemplazo de una prótesis I C
mecánica trombosada, a pesar de un tratamiento anticoagulante correcto.
Se debería considerar el implante de una prótesis biológica en los mayores IIa C
de 70 años, en ritmo sinusal o en aquellos con una expectativa de vida
limitada, menor que la durabilidad presunta de la prótesis.
Entre los 60 y los 70 años pueden considerarse las preferencias de vida del IIa C
paciente para definir la utilización de prótesis mecánica o biológica.
Se debería considerar el implante de una prótesis mecánica en los menores de IIa C
60 años o en aquellos con una razonable expectativa de vida que haga
presuponer que podría evitarse una nueva cirugía.
Se debería considerar el implante de una prótesis biológica en mujeres IIa C
jóvenes con intenciones de llevar adelante un embarazo, a menos que la
paciente correctamente informada decida lo contrario.
El procedimiento de Ross tiene su principal aplicación en niños; también IIa C
puede considerarse en poblaciones especiales de adultos jóvenes (atletas
profesionales, mujeres que contemplan un embarazo).